高血压调查表

尊敬的患者：

您好，本问卷调查的目的是了解您对高血压知识的知晓度和服用

降压药的情况，您的回答对我们很重要，请根据您的实际情况进行回

答，您的回答将予保密，谢谢。

资料来源 □病人 □家属调查日期＿＿＿＿＿

一、基本情况

（1）您的姓名 (2）您的性别 (3)您的年龄：

（4）您的家庭住址：（5）您的联系电话：

（6）您的文化程度 □ ① 文盲 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/中专 ⑤ 大专及以上

（6）您目前血压是 / mmHg（7）您患高血压多久了?

二、高血压知识

□（1）您知道高血压的诊断标准是多少吗？

① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道

□(2)您认为高血压是终身疾病吗?

A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道

□（3）您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？

① 知道 ② 不知道 □（4）您认为高血压应该如何治疗？

①只需药物治疗 ②只需非药物治疗 ③两者均要 ④不知道

□ (5)您的饮食习惯如何？

A 偏咸 B偏淡 C不咸不淡 D不知道

三、高血压治疗

□（1）您在家时每天自测几次血压？

A 4次 B 2次 C 1次 D从来不测

（2）您服用降血压药物情况如何？

（4）您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面

的□打“√”）

□①经济原因 □③药物不良反应 □④服用不方便 □②忘记 □⑤配药不方便 □⑥不愿意服药 □⑦看不到明显疗效 □⑧ 其他□（5）经过治疗后，您的血压能控制在正常水平吗？

① 能 ② 不能 ③ 不知道

□（7）您在服药过程中出现问题是否得到医护人员的及时指导? A 是 B否 □（8）您是否了解停药的危害? A 是 B否

□（8）您是否接受过高血压相关知识的健康教育? A 是 B否

□ (9)您是否按时随诊？ A 是 B 否

四、您在服药过程中有什么问题，请您写下来告诉我们。

问卷结束，谢谢！

调查员：＿＿＿＿＿