放射安全管理制度及事故应急预案

附件3：医院针对放射诊疗项目制定的一系列安全管理制度、规定

关于成立辐射安全防护小组的决定

各科室、各部门暨相关人员：

为了更好地贯彻国家执行有关放射性污染防治的法律法规，落实国家环境保护部颁布的有关辐射安全管理的文件精神，加强对本院辐射安全管理，强化责任意识、安全意识，特成立以分管院长为组长，由医务科、总务科、设备科、放射科等部门共同组织的辐射安全管理领导小组，成员如下：

组 长： 业务副院长

副组长： 医务科科长、总务科科长、放射科主任

成 员： 医务科、总务科及设备科副科长、放射科副主任

领导小组主要职责是严格遵守和执行本院放射防护管理制度，领导并共同做好放射防护各项工作。特此决定。

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1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察照片后方可嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

5、X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、每天集体读片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告双签名。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检查。

1、各诊疗设备专人负责安全，科室领导应定期检查落实安全措施。

2、科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。

3、各室机房设臵位臵要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。

4、须配备受检防护用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪器。

5、放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房候诊。

6、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。

7、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品。女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应避免直接接触放射线工作。妊娠妇女有禁止检查的醒目标示。

8、在放射诊疗设备室门上应挂符合规范要求的当心电离辐射警示标志和张贴有关警示标语。

9、放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机时门窗应关闭。

10、尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查。对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除危重患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间，家属陪同病人进入射线室时应穿带防护用品。

培训制度、监测制度

从事辐射工作的人员，上岗前必须参加辐射安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后方能参加放射专业工作。院内及科室每季度进行辐射防护知识的学习及考核，每二年进行换证培训。

凡从事辐射工作的人员必须每年进行健康检查，建立档案。体格检查后方能从事辐射检查与治疗工作。对体检不合格者必须暂时脱离或调离本岗位。

从事辐射工作的人员在工作时应佩带个人辐射剂量计，并每季送至有资质的单位进行检测。检测数据及时收集并建立台帐，超标者必须暂时脱离或调离本岗位。

每年委托有资质的单位进行辐射环境的监测。

巡视仪及报警仪需每月对各工作场所进行监测，并做好台帐的登记。

医学影像科医疗设备管理制度

1、医疗设备管理

在计划购买设备前,科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展需要,做好调研、论证工作。

全科各室(X线、介入放射、CT、MRI)医疗设备、仪器、手术器械等均由科主任委派专人负责统一清领、报损、销帐事务及保管总帐册和分户帐册。

科内仪器设备应同意建立分户帐卡,做到帐帐(院设备科、器材科与放射科帐)、帐物、帐卡相符。

大型设备应指派专人管理,从仪器到货、安装、调试以及验收等过程,都应安排专人到场,协组设备管理部门工作,熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立《机器设备使用情况》记录本，要有详细的使用、故障、修理更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录，参阅本书科室管理中的有关章节。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。

大型设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡与物核对无误，帐卡不得涂改或遗失。

大型设备应储存一定量的易耗零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况记录。

对大型医疗设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题，应由专人在负责仪器设备使用管理的同时，做好仪器设备的成本效益分析，充分发挥仪器的有效使用期的效益，尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。

对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的仪器，应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报销调剂审批表”，办理申请报销手续。

2、建立大型设备档案

仪器资料：如产品样本，安装、使用说明书及其他有关资料。

（2）使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维护记录、定期检查记录。

3、医疗设备检查维修制度

大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标的问题，

要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。

各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。

每次检修及定期大修应有详细记录。

增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。

全科各类医疗设备的使用率应达85%以上。

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X射线机操作规程

使用方法：

打开电源总闸，打开机器控制面板的电源开关，机器系统自检。

了解患者检查目的及投照部位，确定投照方式。

去掉一切影响X线穿透的外物体。

制定投照条件，如：KV、mAs，是否使用滤线器等。

选择胶片种类规格，放臵铅号码。

按规定摆好位臵，定好投照中心。

先按曝光手闸预备键，待预备灯亮后按曝光键。

检查完毕，将球管复位。

先断开机器控制面板上电源开关，然后再断开墙上电源总闸。

故障处理：

按X射线机使用说明相关内容和放射突发事故应急处理预案有关内容进行处臵。

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肇庆市第二人民医院辐射岗位工作职责

放射科主任职责

1、在院长和医务科领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、行政管理工作。

2、制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

3、根据本科室任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。

4、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6、组织本科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见，学习、使用国内外的先进技术，开展科学研究、督促科风我员做好资料积累与登记、统计工作。

7、担任教学工作，搞好进修、实习人员的培训。

8、组织领导本科室人员认真执行各项规章制度的技术操作规程，检查工作人员的防护情况，严防差错事故的发生。

9、确定本科室人员轮换，值班和休假。

10审签本科室药品器材的申领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 放射科医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

2、负责X线投照、洗片诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。

3、参加会议和临床病例讨论会。

4、担负一定的科研和教学任务，做好进修、实习人员的培训。

5、掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故的发生。

6、加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。

放射防护责任制度

一、我院放射防护工作在放射防护领导小组的领导下分部门具体实施。

二、防护领导小组由院主要领导担任组长，医务科、放射科、总务科等相关科室成员组成，其中院长为第一责任人。

三、放射防护领导小组成员应经常深入放射机房现场，检查防护装臵，检测防护效果。

四、院部和医务科组织放射科工作人员定期进行健康检查，并妥善安排休放射假。

五、院部和放射防护领导小组应保持信息畅通，沟通及时，妥善处理有关放射防护的突发事件。

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放射防护台帐管理制度

1、X光机使用纪录、个人剂量测试纪录、人员健康体检纪录及机器保养维修纪录必须实行科学休、规范化管理，做到分类建档，归类清楚。

2、放射防护管理人员要忠于职守，加强组织纪律性，增强法制观念，自觉遵守相关的国家法律法规和放射防护管理的各项规章制度，提高办事效率。

3、做好各类放射诊断、维修保养的搜集、整理、登记，完善计算机相应数据库软件管理。

4、使用机器、进行个人剂量检测、机器的维修保养等必须严格登记，并按规定整理。凡调阅务类纪录数据，必须经防护领导小组批准，做到事事有登记。份份有着落，查找及时、准确。

5、所记录的台帐由放射防护领导小组每季度核对检查一次，作为总结放射科工作的重要参考指标。

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放射防护人员培训计划

一、积极委派相关人员定期参加省环保厅组织的辐射安全和防护专业知识及相关法律法规培训，按照规定及时参加考核并申领合格证书。

二、从事放射操作及防护人员因新增、调动等原因发生变动时，及时组织新进人员参加环保行政主管部门组织的培训并申领合格证书。

三、参加环保行政主管部门的培训后，应及时将培训成果传达给放射防护领导小组及放射科成员。

四、放射科成员及相关人员每季度组织一次内部防护培训，由放射防护领导小组监督实施。

五、放射防护小组成员每半年组织一次集体学习。

六、遇到国家政策调整、出台新的放射防护管理法律法规或规章、标准等，由防护领导小组组长及时召集放射科人员及防护领导小级成员学习。

放射治疗室工作制度

1、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料，（如X光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，立即进行放射治疗。

2、治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

3、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。

4、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病人注意事项，治疗病历要妥善长期保管。

5、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。

6、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期维修。

7、严格执行《放射防护规定》做好防护保健工作。

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放疗病人须知

1、要保持照射野划线清楚，不要随便洗、擦掉，如有划线 不清楚者，应找医生划

上，以便投照准确。

2、照射野不能用热水或肥皂擦洗，也不能在该处贴胶布，涂搽碘酊，掻抓及穿刺，

以免皮损感染而不能放疗。

3、放疗开始后要多饮水，注意补充营养，要保证足够的睡眠，注意勿受凉感冒，

忌烟、酒。辣等刺激饮食、

4、每周必须找医生检查一次，以了解放疗变化情况。

5、在放疗期间，如出现发热超过38°C，白血球低于3500/MM3要及时找医生详细

检查，作出相应的治疗，必要时暂时停放疗。

6、医生做好放疗计划后应自觉先交放疗费后才去放疗，如的确有特殊情况暂未能

交的，可先放疗，但最多不能超过三天，如超过五天还不交者，技术人员有权拒绝执行

放疗。

7、放疗结束后，应找主诊医生认真检查，作好放疗小结，并按医生要求，做定期

门诊复检。

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治疗机操作规程

1、开机前检查机头处于正常位臵（即放射源警戒于机头内），要求治疗室内环境整

洁，空调机、电视机使用前正常，激光线等中心位正确。

2、合上墙上电闸刀，开放锁匙开关，按下电源按扭使压缩机启动，待气压大于4

公斤后，检查紧急按扭是否可以工作。

3、摆好病人治疗位臵，关闭治疗室门，按下限时器“开”按扭，数字显示跳动，

放射源即推出进行放射治疗。治疗过程中，观察病人情况，警戒天突出放射位。

4、RT完毕观察放射源是否自动复安全位，待限时器复“0”后作下次放射。

5、工作完后将机头摆至正常位，关闭空调机，整理治疗室内卫生，取下开关锁匙

拉下墙上闸刀，每班做好使用记录和维修记录。

6、注意事项：

①、放射治疗完毕后，如放射源不回安全位，即按下紧急按扭，切断电源，叫病人

出来，立即通知科主任及器械科修理人员。

②、操作旋转机头时，要密切注视以防碰撞。

③、空调机、吸湿机、过滤网，每周清洁一次，设备每周清洁一次，吸湿机每班倒

水一次。

辐射工作安全责任书

为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中

华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》（国

务院令第449号）的有关规定，医院承诺：

一、单位负责人为本单位辐射工作安全责任人。

二、设臵专职机构（肇庆市第二人民医院辐射安全与防护小组），并指定专人负责

射线装臵的安全和防护工作。

三、在许可规定的范围内从事辐射工作。

四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防

止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。

五、建立放射线装臵的档案，并定期清点。

六、指定专人负责放射线装臵保管工作。

七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些

设施正常运行。

八、发生任何涉及放射线装臵的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案

手续。

九、在运输或委托其他单位运输放射线装臵时，遵守有关法律法规，制定突发事件

的应急方案，并有专人押运。

十、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应

急响应等知识的培训教育，持证上岗。

十一、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报

告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。

十二、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。

十三、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经

济责任。

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附件2：医院针对放射诊疗项目制定的应急预案

肇庆市第二人民医院

辐射事故应急预案

为有效预防、及时控制和消除辐射事故的发生及危害，规范有序地组织突发事件的应急处臵工作，保障工作人员及患者的身体健康与生命安全，维护医院的正常工作秩序，依据国务院第449号令《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、卫生部《全国突发公共卫生事件应急预案》、卫生部令第16号《放射事故管理规定》和国务院令第376号突发公共卫生事件应急预案，特制定《肇庆市第二人民医院辐射事故应急预案》。

适用范围

预案适用于肇庆市第二人民医院放射性同位素（放射性药物）丢失、被盗，或者射线装臵、放射性同位素失控而导致工作人员、患者或公众人群受到意外的、非自愿的异常照射等放射事故的应急处理。

在辐射事故中的职责

根据《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射工作卫生防护管理办法》及军队日常工作要求开展预防与检监测工作。

发生放射事故后，应及时向上级领导部门和潮州市环保局报告、协助监督部门开展现场调查、接受当事人或军地卫生行政部门的要求，组织放射事故鉴定。

辐射事故分类与应急机制

辐射事故分为：特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故。

特别重大辐射事故：是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源（钴-60治疗机钴源）丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位素和射线装臵失控导致3人以上（含3人）急性死亡。

重大辐射事故：是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源（钴-60治疗机钴源）丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装臵失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射性、局部器官残废。

较大辐射事故：是指Ⅲ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装臵失控导致9人以下（含9人）急性重度放射性、局部器官残废。

一般辐射事故：是指Ⅳ类、Ⅴ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装臵失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。

（二）医院应急机构组成：医院主管领导，医院放射安全防护领导小组，医务处，院务处，放射科，使用放射源和射线装臵的科室应急小组。

四、辐射事故应急处理

（一）发生Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源丢失、被盗时，相关科室应当立即向医院报告，启动事故应急预案。医院放射安全防护领导小组，院务处保卫科等相关人员立刻到达现场，保卫科负责保护现场，控制范围。放射防护人员负责现场检测，相关科室迅速报告放射源基本情况。并以书面形式同时上报军队辐射防护主管部门和潮州市环保局。

（二）发生放射事故时，有关科室应当立即向医院报告。由院领导统一指挥，启动应急预案程序，并以书面形式同时上报分部辐射防护委员会和潮州市环保局核应急与辐射环境管理处。放射安全防护领导小组负责组织事故现场调查处理：检测检验：放射损伤诊断鉴定工作。应急预案程序如下：

（三）发生人体受超剂量照射事故时，迅速安排受照人员接受医学检查，或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。

（四）发生工作场所放射性同位素污染事故时：

1：立即撤离有关工作人员，封锁现场：切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测，严防对食物，畜禽及水源等环境污染。

2：对可能受放射性核素或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染，并根据需要实施其他医学救治及处理措施。

3：迅速查明放射性同位素种类，活度，污染范围和污染程度。

4：污染现场尚未达到安全水平前，不得解除封锁。

（四）发生放射源丢失，被盗事故时，总务科应当保护好现场，并认真配合公安机关，军队辐射防护及卫生行政部门，市环保局进行调查、侦破。

五、现场调查和检测

按照职责，现场调查处理小组和检测检验小组协同军队辐射防护及卫生行政部门工作人员共同进行现场调查和检测，不得单独或自行到事发现场进行调查或采样检测。现场调查和检测尽量在第一时间进行，调查小组在初步了解事故情况后，必须携带相关快速检测仪器，携带个人防护用品如防护面罩等，携带现场记录或档案表等。

调查小组进入现场后会同军队辐射防护、市环保局及卫生行政部门开展的工作有：

现场控制；

保护现场；

决定相关人员是否需要进一步进行医学检查；

向现场负责人和作业人员了解事发经过，必须包括受照人员所描述的事发情况；

记录受照人员的临床症状和医疗机构检查的情况；

现场决定是否进一步进行现场检测；

现场决定病人是否必须进行其他项目的辅助间查：

进行现场检测时检测人员必须进行必要的个人防护;

将检测数据及时送检测检验组进行分析；

放射源丢失的应当对事发单位的可疑地点进行检测，并告知其危害性。

六、检测分析与诊断鉴定

检测检验小组在收到事故现场检测数据后应当立即进行分析，即早得出检验结论，如涉及超出检测能力的项目要及时与上级单位或外部实验室联系，并负责送取分析报告。检测检验应当首选国家公布的标准方法进行，无国标方法的要予以注明。检测检验结果应当返回到调查处理小组。

需要对事故进行鉴定的应当由当事人或卫生监督部门提出，科室负责收集相关医学、现场等资料，联系有资质机构依法进行诊断鉴定。诊断或鉴定结论应当返回到调查处理小组。

七、结论

调查处理小组对有关资料和调查情况进行综合分析，必要时咨询上级有经验的机构，找出事故原因，属于放射源丢失事故的应当向公安部门、市环保局报告，由公安部门负责寻找丢失的源，必要时提供协助。形成书面的结论报告，必要时可模拟事发现场以进一步得出结论，难以得出结论的应当提请上级机构给予帮助。结论报告应当及时向领导小组汇报。

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放射安全防护领导小组