血证--便血病历模板

入 院 记 录(模板一. 中医西医结合在一起)

姓名：XXX 出生地：XXX 性别：女 常住地址：XXX

年龄：xxxx 工作单位：XXX

民族：汉族 入院日期：XXXX 婚况：已婚 记录日期：XXXX

职业：职员 病史陈述者：病人 发病节气：立夏 病史可靠程度：可靠 主诉：排黑便4天。

现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感, 。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。

入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。 既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗, 考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。 过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。

其他情况（个人史.(月经) 婚育史. 家族史等）:

出生于广州，广州生长，生活环境可。无吸烟、饮酒史。适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。

体格检查：

一般状况：T ：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg

神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。

专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软, 剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。 辅助检查：

血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l。

初步诊断：

中医诊断：1. 血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

西医诊断：1. 急性上消化道出血

2.消化性溃疡？

进修、实习医师： XXX

住院医师： XXX

主治医师： XXX

首次病程记录

2007年05月07日 19时40分

病例特点：

1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。 初步诊断

中医：

血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

西医：

1. 急性上消化道出血

2. 消化性溃疡？

中医辨病辨证依据

辨病依据：患者女性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。

辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。

从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。 西医诊断依据：

1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；2、有黑便为主，伴呕心、头晕；3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。

中医鉴别诊断：

便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。

西医鉴别诊断：

患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。

诊疗计划：

1、 患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；

2、 治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；

3、 定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；

4、 中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血

为主。

医师XXX 2007-05-08 11:36 首次XXX 主治查房记录

患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。舌淡苔微黄腻，脉细。

查体无补充。

阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。急诊生化钠146mmol/l。胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期) ，慢性胃炎，HP(+)。

诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

西医诊断：1. 急性上消化道出血

2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)

3. 慢性胃炎

分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。

同意目前的治疗方案。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。

拟方如下：

茜草根15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15

白芨15 栀子炭10 血余炭10 棕榈炭10

丹皮10 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3

服药日期：8-11/5

医师：XXX

上级医师：XXX

2007-05-09 10:48 首次XXX 主任查房记录

患者精神疲倦送到减退，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。

查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。

同意主治医师的中西医诊断。

分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案，

医师：XXX

上级医师：XXX

2007-05-12 10:07 XXX主治查房记录

患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。

查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。

治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下：

白术15 茯苓15 当归10 阿胶（烊）15

白芨15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15

血余炭15 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3

服药日期：12-15/5

医师:XXX

2007-05-14 10:07 XXX主任查房记录

患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。舌淡苔微黄，脉细。

重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L。

现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执临床路径执行的治疗。

医师:XXX

2007-05-16 17:35

精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR ：74次/分；全腹平软, 无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。大例潜血阴性。

消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。

医师:XXX

出 院 记 录

患者姓名：XXX ，性别：女，年龄：41岁 ，职业：职员，床号：2116房33床

入院日期：2007年05月07日 出院日期：2007年05月17日 共住院：10天。 入院情况：因“排黑便4天。”入院。

入院时症见: 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。

体格检查:T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软, 剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。 主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1. 窦性心律2. 正常心电图；胸片：心肺未见病变。

入院诊断：

中医诊断:1.血证－便血(热伤胃络，气血亏虚)

西医诊断:1.急性上消化道出血 2.消化性溃疡？

诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。乙肝二对半示全为阴性。胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期) ，慢性胃炎，HP(+)。肝胆脾B 超未见异常。 治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。病情稳定后改为耐信片抑酸。中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。 手术情况：无

出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR ：74次/分；全腹平软, 无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：SRT ：OB 阴性。血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L；血小板计数:330 10^9/L。较前明显好转。

出院中医诊断：

1. 血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

出院西医诊断：

1. 急性上消化道出血

2. 十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)

3. 慢性胃炎

出院医嘱：1. 避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。忌辛甜、酸辣、肥甘之品，禁烟酒。慎服止痛药、感冒药等损害胃粘膜药物。

2. 门诊随诊。抗溃疡治疗疗程为4-6周，病情稳定后予杀HP （幽门螺杆菌）治疗。建议患者出院后全休2周。

3. 出院带药：耐信肠溶片 20mg po qd×7天；胃炎清片 2瓶 /4＃ tid

中药7剂：党参15 白术15 云苓15 炙甘草10 生地20 白芍15 当归10 陈皮10 阿胶10（烊化）

记录医师：XXX 主治医师：XXX