类风湿关节炎活动期的中医治疗思路和方法

类风湿关节炎活动期的中医治疗思路和方

法

2007年第25卷第2期

Vo1.25,No.2,2007

四川中医

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类风湿关节炎活动期的中医治疗思路和方法

杨莉

成都中医药大学附属医院风湿免疫科(四川成都61~72) 摘要:类风湿关节炎之病程呈活动与缓解交替,控制其活动期是治疗的关键,临床应坚持辨证论治,结合辨病及

现代药理研究,多种治法综合治疗是治疗类风湿关节炎活动期的有效方法. 关键词:类风湿关节炎活动期治疗思路

中图分类号:R593.22文献标识码:A文章编号:1000—3649(2007)02—0029—03 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种

原因不明的以关节组织慢性炎症性病变为特点的全

身性自身免疫性疾病.目前尚无特效治疗,发病率

及致残率高,是目前威胁人类健康和生活质量的病

种之一.本病呈活动和缓解交替,活动期关节滑膜

炎症加重,反复发作,导致残废,所以控制疾病活

动期,是本病治疗的关键.

类风湿关节炎在中医学属'痹证'范畴,根据

其临床表现,与中医古籍所记载的'历节病','白

虎历节','骨痹','顽痹','鹤膝风'等相似.

类风湿关节炎活动期的活动性判断主要根据唐

福林教授类风湿关节炎诊治指南(草案)中的判定

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方法_lJ,类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严 重性,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度, 关节压痛和肿胀的数目,关节功能受限程度,以及 急性炎症指标(如血沉,C反应蛋白和血小板)等; 同时可参照《实用内科学》[2]中类风湿关节炎活动期 的诊断标准:ESR>18,6mm/h;CRp>8rag;IgG>

16g,IgA>2.5g,IgM>1.7g;RF>30IU;并且应该符 合1987年美国风湿病协会(ARA)RA诊断标准,则 为活动期RA患者.

本文根据中医药的特点,结合多年的临床实践, 提出对类风湿性关节炎活动期中医药治疗的思路和 方法.

l明确总的治疗原贝q

类风湿关节炎目前病因不清.活动期RA的中医 病机多为风寒湿,湿热痹阻经络,同时伴肝脾肾或 气血的亏损,属本虚标实,寒热错杂之证.年轻人, 病程短,体质壮盛者多以实证为主;年老者,病程 长,病情反复活动者多为气血不足虚实夹杂.标实 多为湿热阻络证和寒湿阻络证,本虚多为气血肝肾 亏虚.针对上述病机特点,治疗上应以标本兼治, 通补并施,清热除湿通痹止痛,散寒除湿通痹止痛, 寒温并用,兼补气血肝肾为治疗原则.

2坚持辨证论治

由于类风湿关节炎的异质性,患者间个体差异 很大.患者的临床证型错综复杂,只有坚持辨证论 治才能取得较好的临床疗效.辨证时应注意患者的 年龄,过去用药情况,脾胃的功能情况.在临床中, 不同的患者以及同一患者的不同发展阶段病机可虚 实寒热交结,证候纷繁多变,辨证应仔细.经过长

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期的临床实践,我们认为,患者在气血肝肾亏虚, 五脏虚损的基础上,因寒湿和湿热入侵,痹阻经络, 不通则痛.治疗三环节:祛邪,通络,补虚.目的: 消肿,止痛,调理五脏功能.辨证特点:辨明体质, 注意病邪特点,分析邪正主次,证之寒热转化.活 动期分型以湿热痹阻和寒湿痹阻经络型较常见.湿 热痹阻型常用宣痹汤(《温病条辨》)合当归拈痛汤 及身痛逐瘀汤化裁,热毒偏重可合五昧消毒饮,可 反佐制川乌或羌活以助除湿止痛;或王氏风湿合剂: 千里光,银花藤,连翘,生地,秦艽,汉防己,独 活,苍术,革裤,苡仁,桑枝,地龙,甘草等(成

都中医药大学王再谟教授方).寒湿痹阻经络型常用 乌附麻辛桂姜汤(成都中医药大学戴云波教授方) 合身痛逐瘀汤,常反佐入生石膏或加减木防己汤 (《温病条辨》)化裁以制约上方燥性.类风湿关节炎 风寒湿热入侵,经络痹阻,反复发作,瘀血阻滞, 另外活动期多有血小板明显增高,呈高凝状态,故 活血化瘀应贯彻始终,但活血应避免耗气,可选用 活血化瘀兼能养血的药物如丹参,鸡血藤,三七, 当归,白芍等.部分患者寒热错杂,寒热药当相兼 而用.老年和女性患者药物剂量当轻,体实病重者 当大剂重剂方能有效.应注意固护脾胃,行气消胀, 温胃养胃,和养胃阴常配入方剂中使用.老人,体 弱者,病程较长类风湿关节炎反复活动病情一直未 能得到有效控制者,常表现为虚实夹杂,多为肝肾 阴虚湿热阻络或气血亏虚寒湿阻络证型.肝肾阴虚 湿热阻络证常用独活寄生汤合补阳还五汤,三妙散 化裁,气血亏虚寒湿阻络证常用黄芪桂枝五物汤或 补阳还五汤合乌头汤化裁.

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临床上根据以上各类证候在立法选方用药的同 时,还要特别注意激素的应用情况,注意患者是否 正在使用激素,或者曾经使用激素,用量多少,对 临床证候有何影响.

瘀血甚者可静脉使用活血化瘀药,活血化瘀药 的静脉使用亦当辨证,可提高临床疗效.湿热痹阻

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型用凉通的丹参注射液,血塞通注射液等;寒湿痹 阻经络型用温通的灯盏细辛注射液,川芎嗪注射液 等;肝肾阴虚湿热阻络或气血亏虚寒湿阻络用刺五 加注射液,黄芪注射液,参附注射液等.

3结合辨病及现代药理研究治疗

RA滑膜炎的一个显着特点是大量血管增生伴血 管翳形成,而血管翳具有类似于肿瘤组织侵蚀的特 性,引起骨,软骨和关节的破坏,终致不可逆的关 节功能丧失.因此,RA如同肿瘤一样被看成是'血 管增生依赖性疾病'.血管增生重要基础是血管内皮 细胞的增生及衍化,血管内皮生长因子是类风湿关 节炎病理性血管新生的重要诱导剂.血管内皮生长 因子通过与其受体结合发挥生物学作用,导致血管 新生,形成血管翳,RA患者关节滑膜液中含有大量 的内皮细胞生长因子是刺激血管增生的主要原因. 资料表明,许多活血化瘀药如丹参,川芎能抑制血

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管内皮细胞,平滑肌细胞的生长,从而抑制血管增 生和新生血管形成3J,阻止类风湿性关节炎滑膜炎 症的进展和骨质侵袭.活血化瘀药物的这种抑制血 管增生功能无疑能抑制滑膜的增生和血管翳形成, 对阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭可能起重要作 用.治疗RA的有效药物甲氨喋呤,雷公藤作为细胞 毒性药同样能抑制内皮细胞增生,不能把它们的疗 效完全归功于免疫调节.但这些细胞毒性药物具有 明显的副作用,活血化瘀药则更安全,可长期使用, 更具有诱人的前景.所以,从现代药理研究的角度 来说,活血化瘀药如丹参,川芎,红花,鸡血藤等, 均可在临床上结合辨证使用.活血化瘀药的长期使 用是否能保护关节,减少RA的骨质破坏可以成为今 后的一个研究方向.

现代药理研究表明有些中药如莪术,伸筋草, 有活血化瘀,增强纤维蛋白溶解的作用.活血化瘀 药如丹参,赤芍,红花,当归等也具有增强纤维蛋 白溶解作用,而抑制纤凝,促进纤溶,同样能阻止 类风湿性关节炎滑膜炎症的进展.青风藤,土贝母 等具有免疫抑制作用.多数补肾中药如山萸肉,枸 杞,巴戟天,肉苁蓉,菟丝子等具有类激素样作用 的免疫调节作用.许多清热凉血和清热解毒药可以 有效降低RA炎性指标.如我们在临床观察中发现血 沉(ESR)及c反应蛋白(CRP)升高者宜选用生地 榆,侧柏叶,丹皮,蒲公英,地丁,连翘,栀子, 土贝母,槐花,银花藤,黄芩等.而莪术,伸筋草, 赤芍,土贝母,山萸肉,肉苁蓉,菟丝子,巴戟天, 穿山甲,皂刺,桃仁,红花,川芎,三七粉等补肾 活血药物则可以有效降低类风湿因子(rhemati.dfac.

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