经皮椎间孔镜治疗腰椎结核临床疗效观察*

? 经皮椎间孔镜治疗腰椎结核临床疗效观察*

·论著·

经皮椎间孔镜治疗腰椎结核临床疗效观察*

蒋凯　潘显明　屈波　廖冬发　刘达　谢庆云　龚凯

(成都军区总医院骨科，四川 成都 610083)

【摘要】目的　观察侧后入路经皮椎间孔镜治疗腰椎结核的临床疗效。方法　2009年8月～2010年6月明确诊断腰4/5或腰5骶1结核患者15例，均表现为腰痛及局部活动受限，伴或不伴有结核中毒症状，均不伴有神经功能障碍，经正规抗结核治疗3月病灶无明显缩小；在正规抗结核治疗的同时，行经侧后入路经皮椎间孔镜下结核脓肿引流、病灶清除、局部抗结核药物留置。结果　15例患者均获得随访，时间24～34个月。患者主观症状的评估采用VAS评分(8.1±1.6)及日常生活BI指数(34.2±15.2)进行评价。术后15例患者VAS评分(3.7±2.9)及日常生活BI指数(72.4±33.2)较术前明显改进，术后ESR 21±9mm/h较术前ESR 61±23mm/h明显下降，随访期间内症状和体征没有复发。结论　经侧后入路椎间孔镜病灶清除、结核脓肿引流、局部抗结核药物留置是治疗腰椎结核的有效方法，能改进化疗药物治疗效果并缩短化疗周期，获得良好的临床疗效。

【关键词】椎间孔镜；腰椎结核；微创

我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病例数居世界第二位，近年发病呈上升趋势。脊柱结核是最常见的肺外结核，占全部结核病的3%，骨与关节结核的50%～60%，耐药性结核亦不断出现[1]。随着微创脊柱外科技术的发展，脊柱内窥镜以其微创优势和良好的疗效在脊柱外科治疗方面得到了越来越广泛的应用[2]。近年来经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)作为微创脊柱外科新技术也越来越引起人们的关注并不断扩展其临床应用范围[3-4]。脊柱结核在正规化疗的基础上采用积极地外科治疗可有效缩短治疗周期，减少长期卧床并发症，提高治愈率[5]。本研究对一组腰椎结核患者采用侧后入路经皮椎间孔镜下微创治疗并经两年以上随访，取得满意的临床效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　病例纳入标准: 仅限下腰椎单间隙脊柱结核，表现为单个椎间盘破坏、上下椎体骨破坏小于椎体高度的1/3、椎弓根完整，合并或不合并椎旁脓肿、腰大肌脓肿。排除标准: 全身情况不能耐受手术者，病灶侵及两个以上椎间盘、椎体破坏范围大于椎体高度1/3、椎弓根已被破坏或明显腰椎不稳者，髂窝脓肿及窦道形成者。

选择2009年8月至2010年6月就诊单节段腰椎结核15例，全部病例行腰椎正侧位、动力位X线片、CT和/或MRI检查，明确诊断并排除脊柱其他疾病。其中男性9例，女性6例，年龄18～38岁，平均29.5岁；L4 /5间隙5例，L5S1间隙10例；单侧脓肿11例，双侧脓肿4例。均表现为腰痛及局部活动受限，伴或不伴有结核中毒症状，均不伴有神经功能障碍，经正规抗结核治疗3月病灶无明显缩小，结核中毒症状无改进及临床生化指标无改善。术前ESR (61±23)mm/h，后凸畸形3°～15°，平均8°。1例有其它部位结核病史。2例患者脊柱稳定性受到影响，表现为腰背部疼痛，拾物试验阳性或活动受限、脊柱后凸畸形。X线片表现为椎间隙狭窄、椎体破坏，CT可见受累椎体部分破坏、死骨、椎旁脓肿，MRI显示椎旁脓肿、硬脊膜受压。

1.2　手术方法　手术器械使用德国Joimax公司生产的TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)椎间孔脊柱内窥镜手术系统。术前均采用18 个月标准化疗方案(3SHRZ/15HRZ) 抗结核治疗2周[6]。

患者俯卧于可透视手术床，0.5%利多卡因局部麻醉，必要时给予芬太尼镇静。通过C形臂X光机定位手术节段并确定皮肤进针点。根据脓肿部位及大小，穿刺针可沿关节突外侧经腰椎“安全三角”进入椎间隙或经脓腔外侧面进入脓腔中央，必要时也可经椎间孔进入椎管内硬膜囊前方病灶区域，注入复方泛影葡胺造影剂、美蓝(3∶1)混合液，先进行结核脓腔造影以协助了解病灶大小及形态，见图1。以导针为中心切开0.7 cm长皮肤，在导针引导下逐级置入扩张管，将工作套管置入椎间隙或脓腔后，置入椎间孔镜。在连续液体(生理盐水2500 mL中加入肾上腺素1 mg)冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，同时有大量脓液溢出，尽量吸净脓液并以抓钳清除病灶内的肉芽、小块死骨、坏死组织；反复冲脓腔至引流液体清亮后，局部射频止血并放置硫酸链霉素1 g， 全层缝合皮肤。

1.3　术后处理　病例均给以18 个月标准化疗方案。术后卧床24小时，第二天可佩带腰背支具下床活动并日常生活自理。12天拆线，所有病例手术切口均甲级愈合。腰背支具保护6个月，术后1、2、3、6、12、24 个月定期随访，复查肝、肾功能、血沉及腰椎CR、CT或MRI。了解病灶情况和抗结核治疗效果。

图1　术中病灶造影正侧位像

Figure 1　Image of lesion contrast during the operation

1.4　疗效评价指标及统计学分析　疗效评价采用VAS和MacNab 评分系统。对术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月和12 个月的腰痛VAS 评分与术前评分进行统计学分析(SPSS11.5，F 检验)，有显著性意义的标准为P

2　结果

2.1　术后情况　所有病例均末发生明显手术并发症。患者术前主观症状的评估采用VAS评分(8.1±1.6)及日常生活BI指数(34.2±15.2)进行评价。结果15例患者术后1周VAS评分(3.7±2.9)及日常生活BI指数(72.4±33.2)较术前明显改善并有显著差异(PP

表1　本组患者术前、术后1周VAS评分及BI指数(分，

Table 1　Comparison of the VAS score and BI index before and after operation

时间 nVAS评分BI指数术前158.1±1.634.2±15.2术后1周153.7±2.9①72.4±33.2①

注：与术前比较：①P

2.2　随访情况　15例患者均获得随访，时间24～34个月，所有病例均未发现严重不良事件。3例未完成全程化疗方案患者，除1例治愈外，1例于术后第3月复查时，发现切口窦道形成；1例在原有腰部症状消失后，又发生新的腰部痛疼及活动受限症状，影像学检查提示：局部脓肿形成。随即继续全身使用抗结核药物，并行局部换药致局部窦道愈合，确保长期化疗疗程。迄今随访18月，未见再次复发。术后定期腰椎MRI检查，所有病例结核病灶均明显减小，部分病变椎体融合，见图2。

图2　腰椎结核术前术后MRI

Figure 1　MRI after operation of lumbar spine tuberculosis

A：术前；B：术后一周；C：术后三月；D：术后一年

3　讨论

我国是全球结核病高发国家之一，结核病发病例数居世界第二位，近年发病呈上升趋势。脊柱结核是最常见的肺外结核，随着对脊柱结核治疗认识上的不断提高，彻底清除病灶、支撑植骨、坚强内固定做为主流的治疗方式获得了大家的认同[7]。但常规开放术式创伤大、脊柱稳定结构破坏多、术后恢复慢、并发症多。同时，部份脊柱结核病人因营养状况低下、全身情况较差，限制了传统开放术式在治疗中的选择。故人们在寻找脊柱结核更多的补充治疗方式[8]。

随着微创脊柱外科技术的进步，脊柱内窥镜以其微创优势和良好的疗效在脊柱外科治疗方面得到了越来越广泛的应用[9]。上个世纪90年代经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic Discectomy, PTED)的发明为脊柱相关手术拓展了新的途径和思路[10]。脊柱结核在正规化疗的基础上采用积极地外科治疗可有效缩短治疗周期，减少长期卧床并发症，提高治愈率[11]。脊柱结核性脓肿传统上采用开放手术方法清除。但传统方法因创伤大、影响脊柱稳定性，对患者体质状况有一定要求，同时创面恢复时间长、易形成窦道，限制了外科术式的应用[12]。因此，人们在不断寻找对脊柱结核更多的治疗方法[13-14]。PTED技术治疗脊柱结核性脓肿的优势在于：能适用于体质较差不能耐受常规开放术式的患者；或者脊柱稳定性无破坏但脓肿较大需要脓肿引流的患者，如椎间隙病灶或腰大肌脓肿。相对于传统的植管冲洗，因PTED在全程电视监测可视进行，安全性更高，处置也更为彻底[15]。

PTED微创手术方法相对于传统开放手术，大大地减少了对腰椎稳定结构的破坏以及手术的出血，在取得令人满意的手术疗效的同时，使得患者更早地恢复正常的工作生活，缩短化疗药物的使用时间及治疗用期，减轻了患者的经济负担[16]。椎间孔镜不仅能经椎间孔进入椎间隙或椎管内，还可在X线或视频监视下进入脓腔深处[17]。笔者采用经椎间孔镜冲洗，依据脓腔的形态、脓液黏稠度，选择合适的椎间孔镜穿刺点及穿刺角度，引导工作管道应置于脓腔的最低位，以利于彻底冲洗。冲洗时间的长短取决于脓腔的大小和病原菌。对于较大脓肿可采用两个或多部位穿刺置管、药物冲洗法，以保证药物能冲洗到所有病变部位，从而保证疗效。同时，经椎间孔镜手术是在电视监视下进行，能直观、有效地清除病灶中坏死组织及死骨。较CT及C臂引导下细针穿刺脓肿引流相比，其冲洗引流及病灶清除更为彻底，在可视条件下治疗范围更大，能清除较小的死骨，并最大程度减少了神经系统、硬脊膜及相邻脏器损伤可能。穿刺通道经腰部肌肉丰富组织，减少了术后手术通道窦道形成机率。经椎间孔镜穿刺冲洗术对患者的全身情况要求低，不需要进行治疗前的充分化疗准备，可即刻诊断、即刻引流。经椎间孔镜手术在局麻下进行，术后卧床时间短，恢复时间少，对心肺功能差的患者也能及时进行。患者的脓肿迅速缩小，结核全身中毒症状、脓肿引起的血管或神经压迫征可很快缓解。同时，我们也应认识到经皮椎间孔镜技术有相应局限性，其对脊柱结核的手术适应征范围也应严格掌握，特别是有腰椎明显不稳或神经受压者应严格常握手术指征[18]。手术全程需要患者的积极配合，围手术期及术后也需要进行正规的抗结核治疗[19-20]。

脊柱微创手术的优势：创伤小、风险小、花费少、疗效好[21]。虽然微创手术不是治疗脊柱结核的唯一方法，但应成为治疗的一种重要补充方式。笔者认为，微创手术已经成为跨越活动期脊柱结核保守治疗和开放手术治疗中间的桥梁，通过这个桥梁，多数患者可以顺利进入稳定期，只有少数患者需要进入开放手术治疗的范畴。同时，先行微创手术也能为后期行开放及固定手术创造条件。微创手术降低了开放手术的诸多风险。微创外科是外科学的发展趋势，同样是脊柱结核治疗的重要方式。

4　结论

经侧后入路椎间孔镜结核脓肿引流、病灶清除、局部抗结核药物留置是治疗腰椎结核的有效方法，能改进化疗药物治疗效果并能缩短化疗周期，以获得良好的临床疗效。

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Clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on treatment of lumbar vertebrae tuberculosis

JIANG Kai, PAN Xianmin,QU Bo,et al

(Department of Orthopaedics, Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083, China)

【Abstract】Objective　To explore the efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) to treat lumbar vertebrae tuberculosis. Methods　15 patients with single lumbar vertebrae tuberculosis admitted in our department from August 2009 to June 2010 received a total debridement of tuberculosis lesion and local medicine placed by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. A standardized chemotherapy scheme of 3SHRZ /15HRZ was carried out before and after the operation. Results　In the 24 to 34 months′follow-up，all patients had no lumbar vertebra tuberculosis relapsed. The outcome of the operation was evaluated through CT and MRI examination in the follow-up at 1，2，3，6，12 and 24 months after operation. Before and after the operation，there were significant difference evaluated by VAS score and BI index (P

【Key words】PTED; Lumbar vertebrae tuberculosis; Minimally invasive

基金项目：四川省科技支撑计划项目(2014JY0149)

【中图分类号】R 529.2

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.014

(收稿日期：2016-04-01； 编辑： 张文秀)