医疗改革的失败不是搞市场化,恰恰是因为没有彻底地市场化(李俊慧)

最近听本地新闻，说要启动新一轮的医疗改革，本地最大的两家医院（我父亲和兄长都在其中一家工作，当然父亲已经退休了）被选为试点医院。之前写《坑爹的社会医疗保险》（http://user.qzone.qq.com/908961321/blog/1340341086）时就已经在想关于医疗体制的问题，现在就借此机会把有关的想法都撰写成文吧。

在思考中国现在的医疗体制问题的过程中，越想就越佩服张五常教授曾写过的《公非公、私非私的困扰》一文。虽然本文确实主要是我自己思考的结果，思考之后想起教授写过的这篇文章而找出来重读，与我的思考互相印证，但毕竟是教授的文章先写出来，所以是有必要提的。另外，教授的那篇文章比我这文章更一般化，解释了多个有类似性质的行业的问题，读者不妨在看了我这篇文章与教授的那篇文章之后，参考我这里的具体分析，结合教授那篇文章的一般化分析，推广到其它你感兴趣的类似行业去进行自己的分析。

改革开放30年，医疗改革也进行了30年。然而，与其它行业相比，医疗改革通常被认为是失败的，接下来要进行的不是“深化改革”，而是另觅改革的途径。从医患关系的紧张达到空前的角度来看，说医疗改革失败有一定的道理。但为什么失败？舆论一般将矛头指向市场化（或“产业化”），却是我不能苟同的。经过观察与思考，我的结论是：医疗改革失败的原因，恰恰是因为没有彻底地市场化！

这是什么意思呢？让我以父亲和兄长所在的医院为例吧。这是一家三乙、几乎可达到三甲标准的医院，是本地两大医院之一（另一大医院已达三甲标准）。据父亲提供的数据，1960年代的时候，政府对这医院的财政拨款是每年50万元，当时职工人数约100人。时至今日，财政拨款每年依然只有50万元，但职工人数已攀升至1000多人。即使按本地最低工资的标准发放工资，即每人每月1000元，一个月的工资支出都超过100万元，所以那50万元的财政拨款连发一个月的工资都是远远不够的。至于全国的情况，父亲跟我说了一个调查，是中国政府对医疗卫生行业的财政拨款占GDP的比例，在全世界的排名里是倒数第二！仅高于某非洲小国。而且这么少的财政拨款里，还大部分是用于面向军队、中央高层之类的特殊医院，能分给民用医院的就更是少之又少。也就是说，中国的民用医院基本上是自负盈亏，说是公立，其实是私营！说医疗改革是搞市场化，就是指这个意思。

然而，以上只是事实的一面，事实的另一面是：说是私营，医院的收费却都受到严格的管制，根本没有真正的私营企业那样的自由定价权。我的《经济学讲义》的第九讲《供给曲线·供求理论·政府对价格的干预》（http://blog.sina.com.cn/s/blog_47841af70102dttj.html）中指出，价格管制的本质是侵犯私有产权，被管制在市场决定的均衡价格以下的那部分价格所代表的收入等于是被置于公共领域而成为无主或公有。所以，价格管制越厉害（这是指管制得越低于市场决定的均衡价格），私有产权就被侵犯得越严重，其收入就越具有公有性质。那么，医院的公有性质有多严重呢？这自然是要看价格管制有多严重。

让我以挂号费这到医院看病必定要支付的费用为例来说明吧。我的好朋友周燕的孩子前段时间生病，她带孩子去广州的一家私立医院看病，她平时信赖的那个医生是在美国获得医学博士学位的海归，他的挂号费是……800元！我父亲毕业于国内一家即使在国外也是大名远扬、如雷灌耳的名牌医科大学，从医40年，亲手创建了这家本地医院的骨科，使之成为医院的一个声名在外的名牌科室，连香港那边都有患者慕名而来求医。再怎么低估我父亲的人力资源价值，总该有那家私立医院的海归医生的十分之一吧？也就是说，如果是在市场竞争之下自由定价，我父亲的挂号费收取80元并不算离谱。然而，实际上他的挂号费是多少？是……7元！连百分之一都不到！价格管制之严重，可见一斑。

一方面，政府对所谓公立医院的财政拨款是杯水车薪，另一方面却又不容许医院自由定价，这是典型的“公非公，私非私”。用我父亲的话说，则是“又要马儿好，又要马儿不吃草”。显然，这是不可能的事情。看过上述的《经济学讲义》的第九讲的读者就该明白，这种公非公、私非私的所谓公立私营医院到今天仍能生存，还发展得不错，一定采用了其它方式将被管制的价格收回来，减少了大量的租值消散。怎么收回被管制的价格？以前面的挂号费为例，市场自由运作时所决定的价格是80元，政府只容许医院收7元，那被管制了的73元是怎么收回来的？

按照张五常教授的“价格管制理论”，收回被管制价格以减少租值消散的方式虽然有很多种，但在经济学的“自私”假设的约束之下，人们会选择交易费用最低的那一种。上述《经济学讲义》的第九讲里分析过，房租管制下房东会采用收取“签约费”形式来回收被管制价格。具体到医院的情况，交易费用最低的办法是病人直接把被管制的价格在私下里还是付给了医生。对了，这，就是红包！红包产生的根源不是医生道德沦丧（这种解释是价值判断，不具有可用事实验证的科学性），而是政府的价格管制引起租值消散、人们遂设法收回被管制价格以减少租值消散。

如果政府不允许医生收红包呢？仍是先看《经济学讲义》的第九讲里对类似现象的分析吧。美国1970年代实行汽油价格管制时，油站让加润滑油的车主优先加油，实际上是通过提高润滑油的价格来间接收回被管制的汽油价格。可类似地推想，当收红包这种交易费用最低的回收被管制价格的方式被禁止之后，比收红包交易费用更高、但相对于其它方式而言交易费用还是比较低的方法，就是通过提高其它与医疗服务有高度互补性（即要与医疗服务同时使用）的东西的价格，来间接收回被管制的医疗价格。这种与医疗服务有高度互补性的东西，显然就是药物！不知道有没有人注意到这么一个事实：所谓“以药养医”的现象开始大行其道的时候，恰恰是政府大力打压医生收红包、使这行为基本绝迹的时候，而绝非政府不再以财政拨款足额补贴医院、迫使医院要自负盈亏（即开始搞医疗市场化改革）的时候！于是，我们可以得出类似的分析结论：以药养医的根源不是医生或医院道德沦丧，而是政府的价格管制、而且禁止了收红包这交易费用最低的收回被管制价格的方式。

回头再说刚才周燕的例子。有些人会大惊小怪地叫唤：如果政府真的放开对医院的价格管制，医生都像那私立医院的海归医生那样收800元挂号费，穷人还能活吗？周燕的故事其实还没完，让我把下半部分也说完吧。她之所以要带孩子去私立医院看这个海归医生，是因为这个医生不像中国医生那样动不动就开一大堆药给病人。周燕转述过他的一句话：“其它国家的小孩都不用吃那么多药也能治好病，中国的小孩为什么要吃那么多药？”周燕对这医生的治疗理念非常认同，所以她很信赖这医生，每次小孩病了都指定要由这医生来治疗。那天她带小孩去看病，却碰上那医生正好休假不在，医院给她指定了另一个台湾来的医生，挂号费是600元（看吧，市场的自由定价完全反映不同医生的不同质量），但她反而不是那么满意。过了一些时日，她听到一个在深圳的朋友带小孩去公立医院看类似的病，医生给小孩开了一大堆的药，最后结算的医药费是……1000多元！

明白了吗？公立医院受价格管制不能自由定价，但绝不等于真正的价格就能因政府的管制而低了，其实一定反而是高了。道理很简单，如果不考虑交易费用，均衡的情况一定是名义上收取的价格加上以其它形式收回的被管制价格等于市场决定的价格；但是把交易费用考虑在内，间接收费比直接收费的交易费用高，所以前者一定比后者更高。就以医院的情况为例，如果直接收取800元挂号费，医生不会多开药，假设那小孩的病不需要吃药，这一场治疗的价格就是800元。但如果不能直接收取800元挂号费，例如只收了10元，医生会多开药，以便把少收的790元加到药费上收回来。但药本身就有价格（假设是200元），医院绝不会只卖790元，而一定是卖200＋790＝990元，再加上10元的挂号费，最后这一场治疗的价格就是1000元。跟没有价格管制时的情况相比，反而多了200元。因为这时把可以不吃的药也吃了，这就是交易费用！其实还有成本的。那就是本来可以不吃的药却吃了，所谓“是药三分毒”，如此长期过度用药，对身体产生的负面影响可想而知。这不是直接以货币支付的成本，很容易被人忽略，却恐怕是对医院实行价格管制的政策所带来的最可怕、最巨大的成本吧？是的，所谓“药费虚高”的根源不是医院以药养医、也不是医院医生道德沦丧，而仍然是政府的价格管制！

（PS：关于所谓“药费虚高”的问题，我父亲的解释是，完全是同一家药厂供应的同一种药，药店卖5元，医院却卖7元，但别忘了在医院买有社保报销，病人承担的货币成本后者一定不会高于前者，否则医院哪能跟药店竞争？这个解释其实我在《坑爹的社会医疗保险》一文中已经提到过。但我认为社保只是次要因素，最主要的因素还是因为政府对医院的价格管制。因为如果没有价格管制，有社保报销的医院没有租值消散的问题，也就有了大幅降价的空间，将会把药价降到病人承担的货币成本远低于药店，把药店淘汰出局，从而逼着药店只能转向经营社保不报销的高价药。）

再说一个真实情况吧。最近与年老的亲戚聚会，因为都是老人，几乎都要经常去医院看病，很自然便说起医保用药的事。政府为了引导公众不要都挤到大医院去看病造成所谓的看病难，就规定大医院的门诊基本医疗药费只报销60％，镇级医院的门诊基本医疗药费报销70％，社区医院的门诊基本医疗药费报销100％。按理说，长久服用同类药物的病人已经不需要医生开药，拿着处方直接去社区医院买药是最划算的。然而，社区医院却连基本医疗目录中的药物都没有！真的是没有吗？我的一个亲戚本来也以为是这样。然而有一天当她正要离开转去大医院买药的时候，听到跟在她后面排队的人走上前去跟医生说他没有社保，是自费的。医生马上说有药！当然，那药不是基本医疗目录中的药，而是药效相同的其它药。我那亲戚一听，索性也自己掏钱买不在目录之内的药算了，省得到大医院去要排队等很长时间才能买到反正也不能全额报销的药。所以，政府用这些行政手段啊、报销啊之类的方法就想减少病人的药费负担是没用的。就算真的给你成功地压了下去，医院也不过是选择完全不供应而已。不看清楚问题的症结之后才对症下药，那就不仅仅是治标不治本，而是压根就毫无效果！

如果政府不允许医院以药养医呢？（现在舆论轰轰烈烈的就是在推动政府这样做。）前几天有人在我面前大肆抱怨医院以药养医造成看病费用高昂的时候，我反问他一句：“你不让医院以药养医，那你想医院以什么养医呢？”他霎时哑口无言。因为就在那之前，父亲当着他的面跟我说了上述那些政府对医院的财政拨款每年只有50万元、连给医院发一个月工资都不够的数据。最后，他只能低声地嘀咕了一句：“我以前还真不知道原来政府给医院的钱是那么少的嘛。”

还是先看《经济学讲义》的第九讲中对类似现象的分析：汽油价格管制下如果不允许油站让加润滑油的车主优先加油、通过提高润滑油的价格来间接收回被管制的汽油价格，油站会改为让洗车的车主优先加油、通过提高洗车的价格仍是间接收回被管制的汽油价格。可以推断，当医院再也无法以药养医，医院会搞其它养医，如让病人大量做各种检查，通过提高检查费来收回被管制的价格。

事实上，这种趋势在“禁止医院以药养医”的呼声之下已经开始抬头——正如当年政府禁绝了医生收红包之后，以药养医就开始成为大势所趋一样。上个月我的一个同事因半夜里突然结石发作而去医院看病，因为这是她第二次发作了，所以她很清楚医因是什么。然而值班医生根本不听她的陈述，仍然开了一大堆检查项目要她去做。无奈，她只好忍着剧痛逐一地去做了那些检查，结果当然是意料之中的结石。然而，当她拿着检查结果回到医生面前的时候，却发现那医生早就已经写好了处方。直到现在，那同事气愤的神情仍历历如在我的眼前：“如果那医生真的是为了保险起见才要我去做那些检查，那为什么检查结果都还没出来就已经开药？既然他不看检查结果都能开药，那为什么还要我去做那些检查？”看着气愤的她，我心里却只有一声长叹：学过经济学的你，怎么这都不明白啊？那医生摆明了就是要以检查费来收回夜间急诊理应要高很多的挂号费与他的加班工资啊！如果让医院自由地定价，夜间急诊的挂号费将会比现在大幅提高，但检查费就省了。一如前面分析药费的情况那样，直接收高价能节省交易费用——包括医疗器械不需要启动运作而节省了电费，还包括这同事不用忍着结石的剧痛拖延了治疗。据她说，结石那种痛是让你恨不得有人在你后脑勺上狠狠地敲击一记、好让你昏迷过去不再感觉到疼痛——，所以无论从医院还是病人的角度来看，都是更优的选择。但正因为政府的价格管制存在，双方都多付了成本。而羊毛出在羊身上，这多付的成本最终必然还是要由病人来承担。然而，不知就里的病人自然只是怨恨医院与医生，根本不明白问题的症结出在政府的价格管制。医患关系变得如此紧张，客观上是政府将矛盾转移到医院医生与病人之间。

以上详细分析了现在医疗改革的失败的真正根源是所谓的公立医院其实是“公非公、私非私”，显然真正能解决问题的办法是要从这种非公非私的状态中摆脱出来。要从中摆脱，有两条路可走：一条是回头路，回复到改革前真正的公立医院的状态。另一条，则是彻底地市场化——那聊胜于无的50万财政拨款索性也取消了，腾出来用在其它更需要政府花钱的地方；但最重要的是政府不要再对医院实行价格管制，由市场竞争来决定各种医疗服务、药物、检查等的费用。

到底哪一条道路才是正确的？我的答案当然是后者。但为什么呢？我将在此文的“下篇”分析前一条道路也是行不通的，并进一步分析后一条道路并不会使得穷人看不起病，不会再有现在这种“看病难、看病贵”的糟糕情况。

我在“上篇”详细分析了中国现行的医疗体制的问题不是舆论一般认为的“市场化”，而恰恰是因为没有彻底地市场化：即一方面政府对所谓公交医院的财政拨款少得堪称杯水车薪、聊胜于无，医院都是自负盈亏，实际上等同私营；但另一方面政府又对医院的收费实施着严重的价格管制，医院若真是老老实实地接受管制将导致庞大的收入被置于公共领域而具有公有性质。于是，现实中的医院以各种方式收回被管制的价格，先是红包，继而是以药养医，现在开始出现以多做不必要的检查来通过收取检查费回收被管制价格的做法。政府逐一地压制医院这些回收被管制价格的行为，是治标不治本，要不就是无效，要不即使有效也只是导致交易费用增加，对整个社会而言是造成浪费而已。

那么，到底要怎么改革现行的医疗体制呢？“上篇”的末尾指出了两条道路：一条是走回头路，回到30年前改革开放之前那种真正的公立医院的状态；另一条是彻底地市场化，放开对医院的价格管制。

我的《经济学讲义》的第九讲《供给曲线·供求理论·政府对价格的干预》（http://blog.sina.com.cn/s/blog_47841af70102dttj.html）中分析1970年代美国推行的油价管制时也指出，除非政府索性把加油站国有化，将之变成一家政府经营的企业，否则加油站总会“创新”出一些哪怕是本来没有的业务，通过提高有关业务的价格来收回被管制的价格。所以，将医院改回以前那种真正的公立医院，确实不失为一条可以摆脱目前这种“公非公、私非私”状态的道路。但我接下来就会以经济学的分析指出：彻底（真正）的公立医院这条路，也是死路一条！

为什么是死路一条？那道理不是明摆着的吗？如果真正的公立医院这条路能走得通，30年前又何必改革啊？！在本文的“上篇”开头，我说过这么一句话：“从医患关系的紧张达到空前的角度来看，说医疗改革失败有一定的道理。”不知道读者们有没有注意到我这句话是说得相当谨慎的。因为我个人其实并不认同“30年来的医疗改革是完全失败”这种观点的。“上篇”里引用了我父亲提供的政府对医疗卫生行业的拨款的资料——从1960年代到现在，对一家医院的财政拨款一直保持着每年50万的水平，完全没有与时俱进，与此同时那家医院的职工人数已从约100人增长至1000多人；中国政府对医疗卫生行业的拨款占GDP的比例在全世界排名倒数第二，仅高于某非洲小国——，一般人得出的也许是“政府投入太少”那样的直观结论。但换个角度来看，以政府投入如此之少，医院的发展却完全没有落后于时代，以职工人数的增长来反映其规模的增长，那是30年间增长了9倍（！）有多；中国政府对医疗卫生行业的拨款占GDP比例全世界倒数第二，但中国的医疗卫生水平却绝非全世界倒数第二！这是多高的效率啊！这在30年前的计划经济年代，根本是不可想象的梦幻一般的前景。

是的，尽管受到价格管制这非市场因素的约束，但因为能以红包、以药养医等其它方式回收被管制的价格，本质是私营的医院还是在市场经济的大潮中飞速发展，高效率地向社会供应着不断进步的医疗服务。如果是真正的公立医院，效率低下、亏损累累是可以想象的。

然而，现在政府打算重启新一轮的医疗改革，却就是打算走这条回头路。根据我父亲提供的信息，本地两家参与改革的试点医院将实行“收支两条线”——我乍一听到这个名词的时候，都忍不住从心底发出一阵感叹：我已经有多久没听过这个词啦？是的，最后一次听到这个词，那是在大学本科上《财政学》的课程，教材里有一章是历数国有企业改革各个阶段的收支体制，越是靠近以前的计划经济年代，“收支两条线”这个词的出现频率就越高；越是靠近后来的市场经济年代，这个词就逐渐被“承包责任制”取代而消失了。所以一听到这个词，恍惚间我有一种重回计划经济时代的错觉。估计很多年轻的读者都不明白这个词的意思，在这里我要解释一下。所谓“收支两条线”，简单来说就是医院的收入全部上缴给政府，换取的是医院的支出全部由政府承担，所以收入与支出走在两条互不相干的路线上。

当父亲说出这个信息的时候，坐在一旁跟我一起听的还有一个做生意的亲戚，他一听就马上条件反射似的蹦出这么一句评论：“这样搞医院还会有效率吗？”我在心里也是条件反射似的对他的评论作出这么一句评论：“正解！”其后张五常教授来电话，我向他转述这所谓“改革”的信息，他的条件反射似的评论是这么一句低沉的叹息：“死啦！”（按：这是粤语的夸张表达，相当于普通话里说“糟啦！”）

任何一个人，只要把自己代入到医院或医生的角色，就可以想象实行这种“收支两条线”的可怕后果是什么。既然收入全部上缴给政府，医生还怎么会有动力勤奋工作以赚取更多的收入呢？既然成本全部由政府承担，医院自然是毫无顾忌地大手大脚胡乱花钱好增加成本啦。医院效率低下、政府财政破产……这几乎是不需要什么想象力都能预见到的后果。因为计划经济年代的国有企业、事业单位就是这么一种状态的——现在的国企都不可能是这样，因为它们其实都已经是“公非公、私非私”的性质——，年纪稍大的人都还能对改革开放之前的30年前的情况记忆尤新。也正是因为当年不仅仅是医院、而是整个社会的所有行业都是这样，全民的效率低下将国家财政拖到不堪重负的破产边缘，才逼着中国政府不得不走上改革的道路。是的，改革都是被逼出来的，中国的经济改革更是典型的逼上梁山！

有人会说，现在并不是整个社会所有行业都是国企，政府财政只是用来支撑公立医院，应该能撑得住吧？姑且不论以前我就已经反复说过的那个道理——政府不是企业，没有从事生产而换取收入的来源，它的收入就是税收，由政府出钱其实还是由你我这些纳税人出钱，所以真正的公立医院在表面上的收费虽然低，但加上交纳的税收中用于支撑公立医院的财政支出，如此间接收费下的总成本其实一定比医院直接收足费用的成本要高——，仅就此事论此事，在市场经济的环境下搞公立医院，等于是搞价格双轨制（即社会的其它行业收取市场竞争所决定的价格，只有医院是收取计划经济下政府规定的低价），后果将是什么？

这后果也不用猜，因为以前曾经出现过，回顾历史就能作出推断。在1980年代的改革开放的早期，曾经流行过“读书无用论”的思潮。当时有这么一句话“拿手术刀的不如拿理发刀的，造原子弹的不如卖茶叶蛋的”，最能反映这种思潮。因为读了很多书的人去做医生，却还不如没读什么书的人去做理发师的收入高。我还亲眼看到过一个女孩只读到小学毕业就给母亲留在家里学缝纫，因为她母亲在家给人做衣服就已经赚了很多钱，坚信读书是没用的，学会缝纫的技术就足够赚大钱了。时至今日，我仍常常会想起那小女孩，不知道她现在怎么样了。在现在这个大部分人都到服装店购买成衣、很少人会去量身订造衣服的时代，她怎么办呢？挣点糊口的钱应该还是不成问题的，但如果她一直不学习、不掌握服装设计的技术，这一辈子大概就只能永远地活在社会的底层了吧？政府不一次性地放开所有行业的价格管制、导致双轨制的出现，误导了人们做出错误的选择，造成的是多么大的悲剧啊！

我还记得很清楚，当时有颇著名的经济学家为此撰文，指责这就是市场经济的畸形之处，市场自发运作造成了如此不公平的收入分配，需要政府来干预云云。然而，这是市场的错吗？怎么外国那些实行市场经济的国家就没有形成如此“畸形”、“不公平”的收入分配呢？我看到这篇文章的时候，还没有认识张五常教授，对经济学的掌握还很有限，但那时的我就已经一眼看出这文章的错误所在。从计划经济改革到市场经济的”转轨“过程中，中国政府不是一次性全部放开所有行业的价格管制，而是先放开它认为是不太重要的一些行业的价格管制，于是相当一段时期内出现了某些行业已经实行市场经济、另一些行业仍然实行计划经济的”双轨“并行的局面。理发、卖茶叶蛋、给人做衣服……这些就是被政府认为是不重要的行业而最早获得“解放”，由市场来决定价格，从事这些行业的人完整地得到了私有产权中的收入权。而医院、军事科技、大商店卖衣服……这些则被政府认为是重要的行业而迟迟未获“解放”，是政府用价格管制人为地压低价格，从事这些行业的人只能部分地得到私有产权中的收入权。所以，拿手术刀的不如拿理发刀的，根本不是市场的错，恰恰是政府没让市场去决定拿手术刀的医生的收入的错，是政府扭曲了医生与理发师之间的相对价格的错！因此，随着改革的推进，陆陆续续地几乎所有行业都被政府所“解放”而推向市场之后，全部价格都由市场来决定，要读5、6年医科大学才能培养出来一个初级从业者、从事的职业关涉人的生死存亡的医生的人力资源价值，绝对不可能低于只学上5、6个月就能培养出一个从业者、从事的职业无关痛痒的理发师，已经是人所共见的事实。“读书无用论”的思潮早就被扫地出门，更多见的是想方设法、甚至走邪门歪道都要弄个学位到手的现象。

话说回头，可想而知，如果现在又走回头路，把医院重新置于计划经济的范畴之内，在这个各行各业基本都已经是市场经济的世界里，再出现“拿手术刀不如拿理发刀”的情形是不可能的。要真是这样，从一开始人们就不会选择做医生！事实上，现在由于医患关系紧张，愿意做医生的人已经比以前少了，有些医学院已经面临招生困难的情况。做医生的人越来越少，意味着医生的供给越来越少，“看病难，看病贵”的情况怎么可能得到解决？只可能是愈加恶化吧？所以，走回头路就是死路一条，根本不能解决目前的问题。

有人（包括我那身为医生、但不懂经济学的父亲在内）会说，香港等市场经济发达的国家或地区也有公立医院与私立医院的并存，可也没有出现“拿手术刀不如拿理发刀”的情况啊，中国（大陆）应该借鉴香港的模式来实行真正的公立医院。这种想法是天真的！就拿香港来说吧，它的做法是以大量的政府补贴使得公立医院的医生的收入决不会低于理发师，但这耗费大量的财政，而且效率低下的问题仍然无法解决。是的，香港的公立医院是很便宜，但问题是你要去公立医院看病就得大排长龙！在“上篇”里我提到过我父亲为医院创建了骨科，而且使之成为一个名声在外的名牌科室，连香港人也慕名前来求医。在这些香港人之中，有一部分就是因为在公立医院排队候医，看看排在他们之前等候做手术的病人名单，他们意识到自己等到死（！）的那一天也不可能轮上，于是索性回大陆来找质量好的医院做手术。虽然这样就不能享受香港的公立医院的廉价服务，但那廉价服务既然是等到死都轮不上，对他们来说实际上不过是镜花水月而已。（据我父亲说，不但是做手术，甚至回大陆来看门诊的香港人都大有人在！）

让我再说周燕的一个故事，好让大家明白香港这样的情况绝非特例。周燕去英国的牛津大学做了一年访问学者，所以她对英国的情况也有一定的了解。她跟我说，在英国的公立医院做B超检查，要排队等上四个月到半年！天啊！每年例行体检，我最讨厌就是做B超，因为一定要等上半天时间才能做到。排队等B超是我觉得最BT（变态）的事，没想到英国的更BT……为什么要等那么长时间？周燕的回答是：因为医生很悠闲地慢慢做，但又因为是公立医院，你不能以他效率低下为由而炒掉他。当然，因为是公立医院很便宜、于是很多人去做也是原因之一。

可以想象，如果是中国这样人口众多的地方，现在有价格管制的私营医院都面临那么严重的“看病难”问题，再搞表面上价格便宜、但效率极其低下的公立医院，排队的人会从地球排到火星上，排队的时间会从半年、一辈子排到一辈子、几代人吧？

更糟糕的是，有了表面上很便宜的公立医院，市场不会再有廉价的私立医院！别以为私立医院就一定是高价的，如果是彻底的市场化，市场会自动地根据不同的需求形成不同质量层次的供给，廉价、中档、高价……各种质量、各种价位的私立医院都会有。因为市场的竞争压力会迫使各种医院寻求不同的市场定位，进行市场细分，通过满足不同的需求来获得生存的空间。这就引出本文要分析的最后一个问题：彻底的市场化并不会使得穷人看不起病！

其实在《经济学讲义》的第九讲里我已经分析过类似的问题：没有房租管制，穷人会租不起房子吗？答案是不会。因为市场之内，是大鸡吃大米，小鸡吃小米，就是米屑都会有虫子来吃。只要有收入，再微不足道的收入都会有人在“自私”本性的驱动下去赚取，从而满足了只能支付微不足道的价格的穷人的需求。事实上，即使是现在，新闻里经常有所谓黑诊所、无证行医之类的报导，好像是什么严重的犯罪，其实这只是市场自发运作，向极为贫穷的人提供的廉价医疗服务。政府与其一味打击，不如将之合法化，纳入监管。它们真的搞出医疗事故自然是要严惩，但治点小病小痛是完全能胜任的，何必压制？而中医更是积累了大量廉价治病的经验，自古以来几千年都是由市场（民间）自发地供应给穷人，恰恰是政府的行业进入管制（后果是造成行政垄断）几乎将之扼杀。

（以下贴出本文“上篇”的后面读者“控股江山”的评论，以资参考：

控股江山：

提起医疗话题就莫名的悲催啊。老师提出的医疗完全市场化，我是深深赞同的，老师此文指出的是价格管制，除此之外，行政管制对医疗事业的危害也极度恐怖吧，危害最深的就是中医事业。我本人是深信中医的，我亲眼见识到中医高手的医术，但这种高手现在越来越少了，罪魁祸首就是政府对医疗行业的行政管制！我曾经认识一个中医，他读书只高中毕业，没有考上大学就去给一个老中医做了学徒，这老中医的师傅曾是清朝的御医，他跟随这老中医学了二十年！中间没有去赚过钱，只安心守在这老中医身边，直到他去世。这个医生出来时，已经快40岁了，没有学历，没有从医证，他只能在农村做赤脚医生，还整天担心别人举报，但他的中医水平绝对是高明的！能沉下心学二十年，非常人所为，他只用针灸治好了我母亲多年的寒腿（北方的慢性病，西医无药可医）与偏头痛（西医只能吃止痛药），而且，他本人曾经得过白癫风，他的师傅用了两年时间用针灸加药物，竟然治愈了！他手上还有治狂犬病的秘方……他治愈的患者我亲见的就不下十几个，而且多数时候都不太用吃药！但后来因有人举报他无证行医，被公安带走，从此再无他的消息……我相信他，我愿意让他给我医病，治死了我活该，关你政府什么事，你凭什么剥夺我选择医生的权利呢？凭什么！！！就因为他没有学历？就因为他没有按照政府规定的制度去学中医，他就没有治病救人的权利？我可以说他的水平比那些医院里所谓的专家强了不知多少倍，那可是御医的传人啊！中医的学习要靠时间的积累，不是上本科研究生那几年的教学就有用的！差得太远了！他告诉我，只一个针灸，没有十年根本入不了门，如果要给你开药方，没有十五年的经验是别想！中医博大精深，仅靠书本那点东西，中医岂有未来？好在国外在开始研究中医，到时反过来教中国人吧！教育管制与行政管制，何时能够取消！！！

我

我哥哥就是做针灸的，他就曾经将一个被西医宣判了两腿将终生瘫痪的小女孩用针灸治好了。那小女孩的父亲带着她来我家向我哥哥道谢，我亲眼看到她行走蹲下都与常人无异。病人的那种感激，难以言喻。

“控股江山”说的是进入管制，会造成行政垄断。这个当然也是要取消的，否则也不算是彻底的市场化。）

市场能自发地提供各种质量层次的产品或服务，这其实是常识，但就是有人不肯相信市场。与其说理，不如举事实吧。还是举周燕的例子。有一次看到她的小孩在玩吹泡泡，我看那吹泡泡的玩具很有趣，就问她是在哪里买的，是想也买一个给我哥哥的孩子。周燕说了卖玩具的地点，接着又跟我介绍从哪里买泡泡水。我奇怪地问：“泡泡水还用买？不是拿点洗衣粉用水调开就行了吗？”周燕连连摇头：“所以你就不懂啦！”然后如数家珍地向我介绍市场上原来竟然有着大量各种各样专门用于吹泡泡的水出售，价格相差甚远，反映着质量千差万别。专用泡泡水能使得泡泡吹得更大更圆，在阳光之下闪耀出来的五颜六色更加漂亮。而质量最好——当然也是价格最高，高达上百元——的泡泡水甚至可以直接喝进肚子里也没事，因为生产者考虑到年幼的婴儿不懂事，会在玩吹泡泡的时候误以为泡泡水是饮料而喝了。周燕在她的孩子还不懂事时就是买那种最贵的泡泡水给他玩的。现在她的孩子长大了一些，懂事了一些，不会再有误喝泡泡水的情况发生，她就改买便宜一点的泡泡水（80多元），虽然不能喝进肚子里，但沾到孩子那娇嫩的皮肤上也不会有伤害。她打算等孩子以后更大一些，皮肤抵抗外部损害的能力更强时，就买更便宜的。

从这个话题开始，周燕又跟我说了很多其它婴儿孩子用品在市场上有着多么质量层次丰富的产品出售。例如小孩用的便壶，从最便宜的5元一个，到最贵的100多元一个都有。那100多元的是从日本进口的产品，用特殊塑料制造，小孩往里面拉了大便之后用水一冲就全部冲走，不需要用抹布或刷子去洗刷，连微粒都不会粘在壶壁上，因此不但是容易清洗，而且保证卫生，不会有大便内的病菌粘在壶壁上造成小孩下一次坐在上面拉大便时感染上的风险。那5元一个的自然不可能有这些功能，仅仅是用搪瓷做成一个合适承载小孩的小屁股那样的尺寸的便壶而已。买这样便宜的便壶的父母就勤奋一点做清洗工作便是，小孩感染病菌的风险也增加不了多少。重要的是，有人愿意为减少一点清洗工作与减少一点点感染风险而多支付价钱，市场就满足他的需要；有人不愿意，市场也没意见，照样满足他！

是的，市场用价格反映着质量的高低，但市场决不会完全不提供廉价产品、抛弃穷人！

具体到医疗行业里，如果能彻底地市场化，是不会有“看病难，看病贵”的现象的。因为市场一定会自发地产生廉价的私立医院，一方面是降低了小病小痛的治疗成本，另一方面则是以价格机制减少了病人一窝蜂地涌去挤在大医院里看小病的行为。然而，如果政府已经以表面价格便宜的公立医院占据了低端市场，私立医院在低端市场没有生存空间就不会再提供廉价的医疗服务，而只会专注于高端市场，造成穷人生病时面临如下的两难困局：去公立医院的话就要排队等到死都未必等来廉价服务，去私立医院的话又付不起高昂的价格。

有人还会担心一个问题：如果是穷人患了大病呢？廉价的私立医院在质量上无法满足其需要，但高价的私立医院又是穷人负担不起的。这种情况，那就用慈善来解决！但是，慈善机构也必须是私人的，公立的慈善机构一定免不了会出现郭美美之类的丑闻。政府要做的，既不是直接插手搞公立医院，也不是搞公立的慈善机构，甚至都没有必要搞什么财政补贴——与其由政府以税收把钱收上来又转移支付给慈善机构，不如直接减税藏富于民，让公众自己选择信得过的慈善机构去捐款，这样才能最有效地形成对慈善机构的压力，使它们为了对得起公众捐款而将钱花在最应该花的地方、从而确保能源源不绝地获得捐款。而最应该由政府去做的，就是以法律严惩将剪刀留在病人肚子里之类明显因失职而导致的医疗事故，以及郭美美之流！——甚至揭出失职及郭美美之流的黑幕，也是交由最有动力做这种“扒粪”之事的新闻媒体来做是更有效的。除此之外，政府不需要再多做什么插手干预的事情，放开医疗行业的进入管制，废除一切价格管制，彻底地推行市场化，这，才是医疗改革的真正的出路！

本文的最后，我要说的是：我父亲听说他所属的医院被选为新一轮医疗改革的试点医院之后，向在卫生局供职的朋友打听情况。那朋友传回来的消息是：本地政府将参考公务员的情况来确定向医生提供的资薪水平，保证所有医生都会很满意的！所以，如果我仅仅是从我的父亲、兄长他们这些身为医生的人的利益出发来写这篇思考中国现行医疗体制的问题的文章，我应该站起来，为这试图走回头路、重新将医院变成真正的公立医院的所谓“改革”……热烈鼓掌！