总医院临床路径手册!

总医院临床路径手册

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二〇一一年六月二十日

目录

第一部分 临床路径定义--------------------------------------------3-5 第二部分 临床路径管理指导原则--------------------------------6-13 第三部分 临床路径实施流程图----------------------------------14-14 第四部分 五个病种的临床路径----------------------------------15-47

1、急性单纯性阑尾炎临床路径 -----------------------15-19

2、胃十二指肠溃疡临床路径 -----------------------20-26

3、腰椎间盘突出症临床路径 -----------------------27-33

4、结肠癌临床路径 -----------------------34-41

5、急性左心功能衰竭临床路径 -------------------- --42-47

第一部分 临床路径的定义 临床路径（Clinical pathway ）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。临床路径是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其范围涉及调查报告、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者教育。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，或是不同地区、不同医院，不同的治疗组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程，传统路径使同一疾病在不同治疗时间（发病时间）、不同的治疗地点甚至同一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局，治疗方案，具有很大的随意性。其费用、预后具有的不可评估性。 依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差

异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。

临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。

临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。

临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

临床路径具有以下四个要素：

其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD 码对应的各种疾病或某种手术等;

路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，

路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；

其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

临床路径不同于临床指南，临床路径相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。

第二部分 临床路径管理指导原则（试行）

第一章 总 则

第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章 临床路径的组织管理

第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径技术管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称“委员会”、“指导评价小组”和“实施小组”）。

第四条 委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：

（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条 指导评价小组由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。

第六条 实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章 临床路径的开发与制定

第八条 医疗机构一般应按以下条件选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处臵、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。

（一）医师版临床路径表

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，其制定可参考附件1。

（二）患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构根据实际情况，参考附件2制定患者版临床路径告知单。

（三）临床路径变异记录单

变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，其制定可参考附件3。

第四章 临床路径的实施

第十二条 实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）紧急情况处臵和警告值报告制度能力评估。 第十三条 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容和实施方法。

第十四条 临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件4）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成

情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第十五条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

第十六条 出现以下情况时，患者应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

第十七条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：

（一）记录

医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（二）报告

经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（三）讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

第五章 临床路径评价与改进

第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。

第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。

医疗机构应对临床路径实施效果进行评估。 （一）手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第二十一条 医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。

第六章 附 则

第二十二条 各省级卫生行政部门可根据本原则，结合当地实际情况制定实施细则。

第二十三条 本原则由卫生部解释。 第二十四条 本原则自发布之日起施行

第三部分 临床路径实施流程图

第四部分五个病种的临床路径

急性单纯性阑尾炎临床路径

（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4. 辅助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有

右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社） 1. 诊断明确者，建议手术治疗；

2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2. 有手术适应证，无手术禁忌证；

3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 凝血功能、肝肾功能；

3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图；

5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）选择用药； 2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3. 如手术时间超过4小时，加用1次；

4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院当天。

1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理：术后标本送病理检查。

4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤7天。

1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4. 术后复查血常规。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）有无变异及原因分析。

1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺臵管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天

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胃十二指肠溃疡临床路径

（2009年版）

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）

1. 病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。

2. 体征：上腹局限性轻压痛。

3. 辅助检查：HP 检测试验阳性，上消化道X 线钡餐检查和/或内镜检查明确。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）

胃十二指肠溃疡病人手术适应证：

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1. 严格内科治疗（包括根治HP 措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。

2. 胃溃疡巨大（直径＞2.5cm ）或高位溃疡。 3. 胃十二指肠复合性溃疡。 4. 溃疡不能除外恶变者。 （四）标准住院日为9-18天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-6天。 1. 必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）；

（4）心电图、胸部正位片。

2. 根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。 （七）选择用药。

1. 口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。

（八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X 线钡餐检查）。

1. 麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。 2. 手术内固定物：无。

3. 术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4. 输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复6-11天。 1. 必须复查的检查项目：

（1）血常规、肝肾功能、电解质； （2）出院1个月后门诊复诊； （3）出院3个月后复查胃镜。 2. 术后用药：

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）选用药物，用药时间1天。

3. 术后饮食指导。 （十）出院标准。

1. 无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。

2. 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液

（或门诊可处理的少量积液）。

3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。

2. 术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。

3. 胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。

4. 有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。

二、胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27）

行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18天

腰椎间盘突出症临床路径

(2009年版)

一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘臵换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

1. 病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2. 体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3. 影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

1. 腰椎间盘突出症诊断明确。

2. 经严格正规非手术治疗3个月无效。

3. 尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2. 如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3. 不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备3-5天。 1. 必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血功能;

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图；

（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT 和MRI 。 2. 根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；

（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行。

（八）手术日为入院第4-5天。

1. 麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

2. 手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。

3. 输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复4-11天。 1. 必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。 2. 术后处理：

（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行；

（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物；

（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。

1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。

2. 伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在

门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3. 术后复查内植物位臵满意。

4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1. 围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。

2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3. 内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。

二、腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

结肠癌临床路径

（2009年版）

一、结肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0）

行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN 结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）

1. 腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。

2. 大便隐血试验多呈持续阳性。

3. 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4. 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

5. 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN 结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）

1. 局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。 2. 根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。

3. 腹腔镜结肠癌根治术。

4. 姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。

（四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。 2. 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。 1. 所必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图；

（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT ； （5）病理学活组织检查与诊断。

2. 根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT 等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第≤7天。

1. 麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。 2. 手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3. 术中用药：麻醉常规用药。 4. 术中病理：冰冻（必要时）。 5. 输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤10天。

1. 术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。

2. 必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。

3. 术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1. 引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。 2. 没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1. 围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

2. 结肠癌根治术中，结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。

二、结肠癌临床路径表单

适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18， D01.0）

行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1. 临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。 2. 体征：肺部干湿性罗音。

3. 辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1. 一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。

2. 急救措施：根据病情使用吗啡。

3. 消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4. 稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg ），使用血管活性药物。

5. 洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 6. 其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7. 原发病的治疗：治疗原发病和诱因。

8. 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。

（四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。

2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（六）必需的检查项目。 1. 血常规、尿常规。

2. 肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP 或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT 或TNI 、CK-MB ）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。

3. 心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1. 症状缓解，可平卧。

2. 生命体征稳定。

3. 胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4. 原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。

1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。

3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。 4. 合并严重感染不易控制者。 5. 等待外科手术。

二、急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天