调解卷宗式样

人民调解委员会

人民调解卷宗

卷 名： 卷宗编号： 人民调解员：

调 解 日 期：20 年 月 日

立 卷 人：

立 卷 日 期：20 年 月 日

保 管 期 限：

Xx县司法局印制

卷 内 目 录

人民调解申请书

申请时间： 年 月 日

申 请 人：姓名： 性别： 民族： 职业：

出生年月： 单位： 联系电话 是否困难户： 被申请人：姓名： 性别： 民族： 职业：

出生年月： 单位： 联系电话： 是否困难户： 纠纷简要情况 ： 申请人请求事项：

1. 2. 3. 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人： 年 月 日

人民调解受理登记簿

年 月 日， 人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经双方当事人同意，调解 纠纷。 纠纷类别：

案件来源：当事人申请

主动调解

纠纷简要情况 ： 当事人请求事项：

1. 2. 3.

当事人：

受理登记人:

乡（镇）人民调解委员会

年 月 日

人民调解调查笔录（一）

调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：

被调查人（签字）：

调查人 （签字）：

人民调解调查笔录（二）

调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：

被调查人（签字）：

调查人 （签字）：

人民调解证据材料

人民调解记录

调解时间： 年 月 日 时 分 调解地点： 案由： 调解员：

当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（甲）代理人： 当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（乙）代理人：

调解经过、内容：

调解员人 （签字）：

双方当事人（签字）：

NO: 人调字[ ] 号

人 民 调 解 协 议

调解时间：

调解地点： 案 由： 调解人：

当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（甲）代理人：

当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（乙）代理人：

调解结果

当事人双方因 发生纠纷一案，现经 人民调委会主持调解，

双方自愿达成如下协议：

1、 2、 3. 4.

本协议一式3份，当事人双方各执一份，人民调解委员会存档一份。

当事人（甲）（签字）：

当事人（乙）（签字）：

调 解 员 （签字）：

人民调解委员会（盖章）

年 月 日

人民调解回访记录

回访人：

接受回访的当事人： 调解协议编号：

回访事由： 纠纷 回访时间： 年 月 日

回访情况：

问： ？ 当事人答： 。 问： ？ 当事人答： 。

回访人（签名）： 年 月 日

司法确认有关材料

卷宗情况说明

。

立 卷 人（签名）：

审 核 人（签名）：

立卷日期： 年 月 日

（封底，牛皮纸，无字）