口腔门诊病历

xxx 口腔门诊部病历

病历号_____________

会员等级

姓名＿＿＿＿性别＿＿出生日期＿＿年＿＿月＿＿日联系地址 _________________________ 电话 ______________ 工作单位 _________________________ 手机 ______________ 备注 __________ QQ _____________ 电子邮箱 ______________________ 患者来源：附近居民□ 附近工作□ 路过□ 路牌□ 网上□ 别人介绍□介绍人_____ 亲属在此就诊□______ 其他_________ 过敏史：药物_____________ 食物 _____________ 其他_________ 心脏病：□心律不齐 □冠心病 □心肌病 □起搏器其他_________ 血液病：□血小板减少症 □白血病 □再生障碍性其他_________ 传染病：□流行性腮腺炎 □肝炎 □结核

其它：□服用阿司匹林 □糖尿病 □怀孕/哺乳 □高（低）血压 _____ mmHg 口腔麻醉反应________________ 我已阅读、理解并如实回答以上问题，如果我的健康状况发生变化，我会及时向医生反映。

患者（家属）签名 ______________ 日期 _________________ 备注 :

初诊病例

□ 全景片 □ X线胶片

主诉：检查：

诊断治疗方案及估计费用：

谈话医师：

口腔门诊病历

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