20**年慢病筛查和主动发现工作实施方案

2013年慢病筛查和主动发现工作实施方案

为贯彻落实卫生部等部委印发的《中国慢性病防治工作规划》积极做好我院慢性病管理工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进广大居民的身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我院慢性病流行和防治情况，特制定本方案。

一、工作目标

1、对新发现的高血压、糖尿病病人全部建档，利用电子健康档案筛查高血压或糖尿病患者要占成人健康档案的12%，糖尿病占3%；35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

——全区人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 ——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿

童患龋率控制在25%以内。

——每三年开展一次慢性病及危险因素监测，每年开展营养状况监测。

三、工作措施

（一）加强领导，成立组织，建立平谷区慢性病防治体系。

为做好我区慢性病防治工作，加快成立平谷区慢性病防治工作领导小组，负责慢性病防治工作计划的制定，确定工作目标，协调全单位慢性病管理与控制工作的开展；设专人负责此项工作，建立定期例会制度，逐步建成平谷区慢性病防治网络，逐步形成区疾病预防控制中心为指导，各乡镇（街道）、二级医院、社区卫生服务中心为依托，各单位、村（居）委会及社区卫生服务站具体实施的慢性病综合防治工作体系。

（二）做好专业知识培训，提高医务人员业务水平。 定期举办专业知识培训班，对社区医生进行专业知识培训；结合我区实际，请市级专家来我区培训或参加市级组织的各种培训，提高社区医生的诊疗和相关专业知识水平。

（三）关口前移，深入推进全民健康生活方式。

充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。配合区广电中心等部门，组织设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识；区工会、团区委、区妇联发挥各自优势，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。

在全区范围内开展创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市活动，在集体食堂、餐厅和家庭推广使用低盐、低脂、低糖的食品，设置健康提示；对集体用餐单位，尤其是幼儿园、学校等重点部门的炊管人员开展营养知识和配餐技巧的培训，大力宣传低盐少油、粗细搭配等健康膳食知识；制定学生营养膳食指南，指导学校食堂科学合理配餐；各单位面向群众开展广泛的健康知识宣传，组织专业人员对居民提供指导和建议，发挥示范效应。

积极营造运动健身环境。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，加强“健康步道”和“健康主题公园”的建设，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活

方式指导员和社会体育指导员工作模式。

切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（四）拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。各社区卫生服务中心要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各社区卫生服务中心开展血糖测定和口腔预防保健服务。政府机关、企事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。

各社区卫生服务中心对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效

降低发病风险。区疾病预防控制、健康教育机构推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

在二级医疗机构建立恶性肿瘤、急性心梗及脑卒中登记报告制度和监测点，开展人群肿瘤和心脑血管疾病发病及死亡监测，恶性肿瘤和心脑血管疾病报告发病率不低于死亡率；以街道或乡镇为单位，从保障措施、基本情况调查、健康教育、行为干预、早诊早治、患者管理六大方面、十七个类别、二十七个考核指标完成情况开展北京市肿瘤综合防控示范社区的创建工作。结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种；开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1. 全区各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。企事业单位至少2年为职工提供一次体检。在中小学校、社区卫生服务中心等有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备，全区1年内至少建立50个，并逐年递增。

2. 各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度并提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务，首诊测血压

率达到90％。

3. 在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。2013年以超重肥胖为重点。

4. 强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。高危人群标准知晓率逐年递增30％。人群血压、体重和腰围知晓率达到70％，血糖知晓率达到30％。

5. 开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，发现患有龋齿的儿童及早进行充填，为所有适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应逐年增加，符合适应症儿童窝沟封闭率达到95%以上

（六）大力开展健康宣教和促进工作。

以落实《“健康平谷人—全民健康促进十年行动规划”（2009-2018年）实施方案》为基础，充分发挥大众传媒和健康教育网络在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控烟、推动合理平衡饮食、加强健身活动、控制体

重、稳定血压等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，逐步建立长效运行机制。包括以下几个方面：

1. 制定媒体健康教育计划。平谷电视台、平谷报设置固定宣传专栏，定期开展慢性病防治宣传教育。在公共场所设置慢性病防治宣传广告牌等。

2. 在社区居委会（村委会）应建立健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示，定期组织讲座和咨询活动，覆盖率达95%以上。设立固定宣传栏和健身场所，为群众提供慢病防治知识、技能，覆盖率达95%以上。

3. 学校为学生开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时，覆盖率达到

100％。幼儿园可利用家长会，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识讲座，覆盖率达到100％。

4. 由乡镇（街道）组织，在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日开展活动。全区宣传日活动每年开展不少于3场，每场不少于300人。

5. 制作健康教育资料模板和核心信息。包括宣传栏和音像资料模板、公众健康咨询活动和健康知识讲座的核心信息

及参考教案等，由慢性病防控专业机构统一提供。

6. 各二级医疗机构和社区卫生服务中心定期开展健康大课堂，对居民普及卫生防病的健康知识。

（七）加强信息化建设。

加快各医疗单位信息化建设，实行各医疗单位之间的互联，利用电子平台为广大居民建立健康档案，对各种慢性病进行管理，采取各种干预措施，预防和减少慢性病的发生。

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进各项工作实施。

将促进全民健康融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。平谷区慢性病管理与控制中心制订专项行动计划，指导单位推进规划实施。各单位要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本单位年度防治工作计划，认真研究推进规划目标实现的措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。

加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作部际联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作中的问题，落实各项防治措施。 区卫生局制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

区发展改革委将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

区教委将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

区民政局制定贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。

区财政局根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

区人力社保局积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

区体育局贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。 各乡镇（街道）、农业、商务、广电、食品药品监督管理等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。

发挥公共财政在慢性病防治工作中的作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，鼓励社会投入，引导企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

（四）加强人才培养，提高服务能力。

实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引

得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

（五）强化监督监测，实行考核评价。

建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，卫生部将会同有关部门建立评价体系，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果