改良标准大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死效果分析

改良标准大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死效果分析 改良标准大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死效果分析*

龚佩佩，施金龙，施　炜，陈　建，黄庆锋**

（南通大学附属医院神经外科，江苏226001）

［摘　　要］目的：探讨改良标准大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）的效果。方法：将56例mMCAI患者随机分为2组，对照组26例采用常规标准大骨瓣减压术，改良组30例采用改良标准大骨瓣减压术，比较两组患者的减压效果、并发症发生率及预后。结果：术后3～7天对照组症状改善15例（57.69%），改良组症状改善17例（56.67%）；术后对照组颅内压显著下降18例（69.23%），改良组颅内压显著下降22例（73.33%）；术后7～10天行头颅CT复查，对照组环池显示清晰且中线移位恢复20例（76.92%），改良组为23例（76.67%），两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。改良组术后硬膜下积液、癫痫、术后再出血、切口脑脊液漏发生率分别为3.33%、6.67%、3.33%、0%，均低于对照组26.92%、30.77%、23.08%、15.38%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。改良组远期预后良好率66.67%，明显高于对照组的42.31%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；改良组死亡3例（10.00%），对照组死亡4例（15.38%），两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：改良标准大骨瓣减压术可以有效地降低颅内压，减少术后并发症，远期效果更好，值得临床推广应用。

［关键词］恶性大脑中动脉梗死；改良标准大骨瓣减压术；常规标准大骨瓣减压术；并发症；预后

恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）是由于大脑中动脉主干阻塞所致，梗死范围为大脑半球的3/5，由于脑组织损伤范围大，临床上除表现脑梗死的一般症状外，还伴有严重的意识障碍和急骤的颅内压增高［1］。部分mMCAI患者虽经积极的药物治疗，病情仍然进行性加重，可因发生脑疝而死亡。去骨瓣减压术是目前公认的可明显降低内科治疗无效的mMCAI患者颅内压的有效手段，能够有效预防梗死病灶扩大，降低病死率［2］。选择我院神经外科2010年9月—2015年7月收治的因恶性大脑中动脉梗死而拟行去骨瓣减压术的患者共56例，应用改良标准大骨瓣减压术30例与常规大骨瓣减压术26例，观察比较两种方法对mMCAI患者的治疗效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　因恶性大脑中动脉梗死而拟行去骨瓣减压术的患者56例，将患者随机分为改良标准大骨瓣组（改良组）30例和常规标准大骨瓣组（对照组）26例。改良组男性18例，女性12例；年龄28～75岁，平均55.1岁；术前GCS评分6～14分，平均（9.6± 1.4）分；两侧瞳孔等大14例，不等大16例；梗死灶位于左侧半球12例，右侧18例；脑梗死发病距手术时间10小时～6天，平均29小时。对照组男性15例，女性11例；年龄26～78岁，平均56.5岁；术前GCS评分6～15分，平均（9.3±1.4）分；两侧瞳孔等大13例，不等大13例；梗死灶位于左侧半球10例，右侧16例；脑梗死发病距手术时间8小时～5天，平均28小时。入院时均行CT或MRI明确诊断，证实为大面积脑梗死，其中行脑血管造影27例。所有患者术前均经内科保守治疗，包括溶栓、扩血管、脱水降颅压、神经营养药物治疗。行静脉溶栓16例，行超选择动脉内溶栓术9例。经上述治疗后神经症状进一步恶化，出现昏迷或昏迷加重、瞳孔不等大等脑疝症状，CT显示病变侧脑组织肿胀明显，基底池受压脑沟消失。行超选择动脉内溶栓术患者2例出现脑内血肿，出血量分别为15mL和30mL。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法　　均在气管插管静脉复合麻醉下进行手术。对照组采用标准大骨瓣减压术：取额颞顶标准大骨瓣切口，开骨窗12cm×15cm，经颧弓上方及耳屏前方1.5cm处，绕过耳廓及顶结节，经矢状线的中点部位沿着中线向前方切开，至发际线时再折向对侧过中线2～4cm，形成一个大“？”状切口，同时扩大硬膜腔作减张缝合。改良组采用改良标准大骨瓣减压术：切口开始于颧弓下耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线旁开2～3cm，在顶结节前转向额部，然后沿顶骨正中线旁开2cm向前至额部发迹，顶部骨瓣距正中线矢状窦2～3cm，骨窗下缘尽量平前中颅底，近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗，可磨除至眶上裂动脉，减轻对侧裂血管的压迫。硬膜沿颅底平行切开，余下硬膜呈放射状切开。颞肌均贴附蛛网膜表面，并与硬脑膜缘减张缝合。两组均去除骨瓣，并行颅内压监测，留置皮下引流管，头皮分层缝合。术后严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，予以心电监护、颅内压监测，采取脑保护、清除自由基及脱水利尿等对症治疗，尽量防治各种并发症。术后患者随访3～12个月，存活患者3～6个月后行人工钛板颅骨修补术。

1.3　评价指标 （1）手术减压效果：包括患者术后3天症状改善情况，颅内压下降水平以及中线移位恢复情况。术后监测患者意识情况及颅内压值，患者意识好转，GCS评分上升为症状改善，术后动态复查头颅CT，测量并对比中线移位距离。（2）术后并发症发生率：包括硬膜下积液、癫痫、再出血、切口脑脊液漏、脑膨出、颅内感染等。（3）预后及死亡率：术后6个月采用Barthel指数（BI）量表评估患者预后情况，BI＞85分为痊愈，60～85分为轻度残疾，40～59分为中度残疾，20～39分为重度残疾，BI＜20分为植物生存，死亡。痊愈+轻度残疾+中度残疾为预后良好，重度残疾+植物生存为预后不良。

1.4　统计学处理　　采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以

±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1　手术减压效果比较　　术后3～7天对照组症状改善15例（57.69%），改良组症状改善17例（56.67%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后对照组颅内压显著下降18例（69.23%），改良组颅内压显著下降22例（73.33），两组比较无统计学意义（P＞0.05）；术后7～10天行头颅CT复查，对照组环池显示清晰且中线移位恢复20例（76.92%），改良组为23例（76.67%），两组比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

2.2　术后并发症发生率比较　　改良组术后硬膜下积液、癫痫、术后再出血、切口脑脊液漏的发生率分别为3.33%、6.67%、3.33%、0%，均低于对照组的26.92%、30.77%、23.08%、15.38%，差异均具有统计学意（P＜0.05）；而术后脑膨出及颅内感染两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组术后并发症发生率比较

组别　　例数　　硬膜下积液　　癫痫　　再出血　　脑脊液漏　　脑膨出　　颅内感染对照组　26　7（26.92）　8（30.77）　6（23.08）　4（15.38）　2（7.69）　3（11.54）改良组　30　1（3.33）　2（6.67）　1（3.33）　0（0.00）　0（0.00）　4（13.33）χ2值　6.330　5.516　4.964　4.970　2.393　0.041 P值　0.019　0.033　0.041　0.041　0.211　1.000

2.3　两组患者预后比较　　对所有患者进行随访，改良组痊愈8例，轻度残疾7例，中度残疾5例，重度残疾5例，植物生存2例，死亡3例（10.00%）；对照组痊愈5例，轻度残疾3例，中度残疾3例，重度残疾8例，植物生存3例，死亡4例（15.38%）；改良组远期预后良好率66.67%，明显高于对照组的42.31%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨　论

恶性大脑中动脉脑梗死在发病2～5天会出现梗死区域内大面积的严重脑水肿，颅内压增高、脑组织移位，最终导致脑疝形成、重度残疾或死亡。mMCAI病死率极高，起病后5～7天的病死率接近80%，幸存患者多数遗留严重的神经功能缺损。严重的脑水肿和颅内高压是mMCAI治疗中的难点。内科保守治疗如高渗药物、甘露醇脱水、过度通气、大剂量巴比妥类药物、亚低温等疗效均不确切。开颅去骨瓣减压术通过开放颅腔、持续降低患者颅内压，可缓解脑水肿对周边组织的压迫效应，打破恶性循环，提高脑灌注。目前临床和实验研究都证实开颅手术能有效降低mMCAI致残率及病死率，提高患者的生存率，改善生存状态，但手术时机及手术方式的选择仍存在众多争议［3-5］。

本研究对比观察改良标准大骨瓣减压术与常规大骨瓣减压术对恶性大脑中动脉梗死患者的治疗效果，结果显示两种术式在早期症状改善方面并无明显差异性，但而改良标准大骨瓣减压组在降低术后主要并发症、改善患者远期预后方面明显优于常规大骨瓣减压组。改良组术后硬膜下积液、癫痫、术后再出血、切口脑脊液漏的发生率分别为3.33%、6.67%、3.33%、0%，均低于对照组的26.92%、30.77%、23.08%、15.38%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；改良组远期预后良好率66.67%，明显高于对照组的42.31%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。我们认为改良标准大骨瓣减压术较常规大骨瓣减压术具有以下几点优势：（1）手术切口及骨瓣相对较小，缩短了手术时间，减轻患者的手术创伤；（2）改良术式保留了传统手术对于前、中颅底的处理，强调骨窗下缘尽量平颅底，以充分减压；（3）改良术式切口距顶部中线结构较远，可加强对上矢状窦及蛛网膜颗粒的保护，减少术中不必要的大出血，同时淡化对顶部减压范围的要求。既往临床实践证明，顶部减压窗的大小对患者预后的影响甚微；（4）减小的切口及顶部骨窗可降低术后硬膜下积液、癫痫、脑膨出、颅内感染、切口感染等并发症的发生率，对患者的脑组织起保护作用。

药物治疗恶性大脑中动脉梗死中的关键是控制颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。颅内压监测在术后药物治疗方面具有指导意义。临床医师可根据ICP值调整甘露醇、高渗盐水、利尿剂及激素的使用剂量和频率，同时也能早期判断有无术区及远隔部位的出血、脑组织水肿等。

综上所述，改良标准大骨瓣减压能有效降低恶性大脑中动脉梗死患者的颅内压，与常规大骨瓣减压术相比，具有显著减少术后并发症，改善患者预后，提高患者生活质量等优势，值得临床推广应用。

［参考文献］

［1］Rahme R，Zuccarello M，Kleindorfer D，et al.Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarction：is Life worth living［J］？J Neurosurg，2012，117（4）：749-754.

［2］蔡文华，郭协力，蒋宇钢.改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用［J］.创伤外科杂志，2011，13（2）：139-142.

［3］Schwab S，Hacke W.Surgical decompression of patients with large middle cerebral artery infarcts is effective［J］.Stroke，2003，34（9）：2304-2305.

［4］Schwab S.Therapy of severe ischemic stroke：breaking the conventional thinking［J］.Cerebrovasc Dis，2005，20（Suppl 2）：169-178.

［5］Nakano S，Iseda T，Yoneyama T，et al.Early CT signs in patients with acute middle cerebral artery occlusion：incidence of contrast staining and haemorrhagic transformations after intra-arterial reperfusion therapy［J］.Clin Radiol，2006，61（2）：156-162.

［中图分类号］R651.1+1

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）04-0357-03

*［基金项目］国家自然科学基金青年项目（81401013）。

**［通信作者］黄庆锋，E-mail：[email protected]

［收稿日期］2016-06-27