颅内动脉瘤血管内治疗的缺血性并发症

作者：蒋业清 黄磊 狄若愚 葛亮 鲁刚 张晓龙

单位：复旦大学附属华山医院

颅内动脉瘤的发生率为1%~2%[1]，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占80%~85%[2]，即使及时手术，病死率或致残率仍达23.5%~30.9%[3]。目前手术夹闭和血管内治疗是颅内动脉瘤的主要治疗方式[4]。近年来，随着血管内治疗材料的日新月异和治疗技术的不断改进，如多种血流转向装置和双微导管技术的临床运用，血管内治疗技术在颅内动脉瘤治疗领域的应用越来越广泛。然而，血管内治疗可能导致严重的颅内并发症。有研究表明，未破裂颅内动脉瘤血管内治疗的神经系统并发症发生率为5.5%~11.7%，包括一过性或永久性的神经系统缺损症状或死亡[5-7]。破裂动脉瘤血管内治疗围术期并发症的发生率高于未破裂动脉瘤（8.6% vs 3.5%）[8]。

其中，缺血性并发症是颅内动脉瘤介入治疗中最常见的并发症之一，是院内急性缺血性卒中的一种类型。但是与常规意义上的急性缺血性卒中相比，动脉瘤介入治疗导致的缺血性并发症有其自身的特点：首先，与院外卒中相比，院内卒中更容易被发现，治疗流程更为顺畅，因此患者可以获得更为充分的救治时间；其次，部分并发症是因为临床经验不足，对缺血性并发症缺乏认识，这部分并发症是可以规避的。因此，了解导致并发症的危险因素，发生原因和治疗措施有助于降低并发症的发生率以及改善预后。

血管内治疗缺血性并发症主要累及动脉瘤所在侧的脑血管，以载瘤动脉为中心的近端血管和远端血管，与血流动力学变化如血管痉挛和血压下降，以及各种治疗材料的使用如支架内血栓形成、弹簧圈脱出等有关，导致血管狭窄甚至闭塞，引起程度不一的临床症状。

　　一、当前治疗缺血性并发症的方法及原则

☞原则：

尽量避免发生，一旦发生，及早处理，并及时复查脑血管造影，观察术后病情变化。

☞主要治疗方法如下：

（1） 维持生命体征平稳，维持灌注压，建议收缩压>130 mmHg，以及术中行动脉压监测，便于临床观察。

（2） 解除诱发或加重因素：解除脑血管痉挛，改善低灌注等。本中心使用尼莫地平解痉，按需分次注入稀释后的尼莫地平，方法为将1ml尼莫地平稀释到10ml，每次推3ml,同时维持收缩压。

（3） 血管内抗血小板/抗凝药物的应用：近年来数项使用替罗非班治疗动脉瘤缺血性并发症的研究显示了该药确切肯定的疗效[9, 10]。根据本中心多年临床经验，使用肝素和/或替罗非班都可推荐作为防治围手术期缺血性并发症的药物。

（4） 机械取栓：可使用取栓装置如Solitaire支架取栓[11]，但是存在血管壁损伤加重，支架或弹簧圈移位的风险[12]。

（5） 机械碎栓：在多种方法效果均不佳的情况下可行机械碎栓，以挽救生命[13]。但该方法难度和风险均较大，可能导致血管壁损伤甚至破裂。

二、常见缺血性并发症的发生原因及处理

01

脑血管痉挛

手术操作相关脑血管痉挛是各类神经介入手术常见的并发症之一，可能与导管、导丝和对比剂反复刺激血管壁有关，多见于上导引导管的过程中。选择头端较软的导丝导管，术中动作轻柔，减少导丝导管进出以及动脉造影次数是避免术中脑血管痉挛的关键。

处理：及时回撤导丝导管，按需分次注入尼莫地平[14-17]，同时维持收缩压，回撤导引导管时注意不要影响导管内的微导管。如合并收缩压低，容易诱发低灌注缺血，血管闭塞，注意收缩压的维持。罂粟碱因其神经毒性易引起并发症而较少使用[18, 19]。

02

动脉夹层

动脉夹层多与选择的器械和技术操作有关。常由于操作粗糙、导引导管头端较硬、支撑力强、同轴性不合适以及扩张球囊内径过大，在送入导管或支架用力过大时导致内膜损伤，导丝较硬进入假腔易造成动脉夹层等。同时也与患者本身血管病变有关，如动脉粥样硬化、血管迂曲成角较大等。

处理：动脉夹层形成重在预防。选择合适的导管、球囊或支架，严格规范导管操作规程，有助于减少动脉夹层的发生。如发生夹层不伴有急性闭塞，及时回撤导引导管，导管内使用尼莫地平和抗血小板药物，追加肝素化，观察5~10 min后复查造影，如无明显变化可不予处理；如伴发急性闭塞，药物治疗后若无改善需进行再通治疗及支架植入覆盖撕裂内膜[13]，术后继续相关药物治疗。

03

载瘤动脉内血栓形成

常见原因为支架移位，弹簧圈突入载瘤动脉导致机体的排异反应，凝血机制激活。近年来随着密网支架和可回收支架的使用，支架内血栓形成的发生率更高[6, 7, 20-23]。弹簧圈过度填塞、填塞不稳定、支架网眼较大等因素导致弹簧圈移位[24, 25]。其次，瘤颈处管壁损伤，血流动力学因素包括血管痉挛、血压过低也可能诱发或加重血栓形成。围术期抗血小板药物应用不足也是支架内血栓形成的危险因素[26]。

处理：发现并解除任何可能的诱因如收缩压低，近端血管痉挛狭窄。肝素化，使用替罗非班，必要时取栓及机械碎栓。对于弹簧圈移位或解旋，往往需要紧急处理，但是处理常较为困难，可使用弹簧圈捕捉系统、球囊或支架辅助技术以及外科手术切开取弹簧圈等方法[13, 27]。发生在弹簧圈解脱之前弹簧圈移位，可使用弹簧圈回收或者使用球囊或支架辅助技术继续填塞。如果发生在弹簧圈解脱之后，或者发生解旋，但是并没有向远端血管移动，可使用支架辅助技术，稳定动脉瘤内的弹簧圈，也可考虑使用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及持续抗凝、扩容和扩张血管等治疗[28]。

04

远端皮层分支血栓形成/栓塞

主要指如大脑前动脉A3段、大脑中动脉M3段、大脑后动脉P3段等以远的分支血管，各种原因导致的低灌注、弹簧圈或血栓脱落栓塞均可能导致远端血管的闭塞。由于远端分支血管的闭塞多数可通过软膜吻合获得代偿，且使用药物治疗后多数分支可再通，因此多数情况下经过及时的处理，远端分支血管闭塞不会引起严重的神经系统功能缺损。但是如果大量远端分支血管血栓形成没有得到及时发现和积极处理，特别是功能区的供血动脉，则仍有可能导致严重的并发症。

处理：及时发现并解除任何可能的诱因，维持灌注压，建议追加肝素化，效果不佳可使用微导管超选到闭塞部位注入替罗非班[29]，必要时可使用支架取出弹簧圈或机械碎栓[27]，对于脱入远端血管的弹簧圈，有些情况下还可以牺牲一些小的血管，将弹簧圈推至远端小血管。在权衡治疗方式的利弊后适时终止手术，只要有远端代偿，不必要求再通所有闭塞的血管。

05

血管主干血栓形成/栓塞

主要指如大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段、大脑后动脉P1段等主干血管，这些血管的狭窄或闭塞所造成的后果较远端分支更为严重，且较难获得充足持久的代偿，与大血管闭塞的急性缺血性卒中[30-34]类似，需要迅速积极处理。

处理：可参照大血管闭塞的急性缺血性卒中的处理，但是要注意各种取栓装置在应用的过程中必须考虑近端的动脉瘤和/或者支架。

小结

影响颅内动脉瘤血管内治疗并发症严重程度的相关因素有很多，多数研究认为大动脉瘤、支架或球囊辅助技术的应用、载瘤动脉位于危险区域（重要分支、富穿支）是导致严重并发症的危险因素[5]。术前了解颅内动脉瘤缺血性并发症的相关因素，主要类型及发生原因，术中仔细操作，监测生命体征等均有助于避免并发症的发生。其次，术中及时发现和积极处理也直接与并发症的预后密切相关。术后患者一旦出现病情变化，及时复查造影有助于及时发现并发症，改善患者的预后。

附病例举例

病例1：患者女，72岁。反复头痛，右侧颈眼宽颈大动脉瘤伴子瘤形成(图1)。Neuroform

支架到位未释放时发现载瘤动脉多处血栓形成，血压：90/50 mmHg，考虑血压过低诱发急性血栓形成（图2）。升高并维持收缩压，全身肝素化，替罗非班 15ml 经导引导管内注入后释放支架，继续填塞动脉瘤，术后造影瘤颈处少量血栓残留（图3）。

图1 右侧颈眼宽颈大动脉瘤伴子瘤形成

图2 载瘤动脉多处血栓形成

图3术后造影瘤颈处少量血栓残留

病例2：患者女，39岁。右侧颈眼动脉瘤，上导引导管时出现血管痉挛，经导引导管内使用尼莫地平后缓解（图4）。使用4.5 mm×20 mm LVIS支架辅助栓塞，术中出现近端血管痉挛，支架内血栓形成（图5），远端血流缓慢，额顶升支血栓形成（图6）。即刻追加肝素化，尼莫地平，维持收缩压，替罗非班15ml经导引导管内注入后近端血管痉挛解除（图7），额顶升支血管大部分再通（图8），可见后循环软膜支吻合（图9）。

图4上导引导管时出现血管痉挛

图5 近端血管痉挛，支架内血栓形成

图6 远端血流缓慢，额顶升支血栓形成

图7替罗非班经导引导管内注入后近端血管痉挛解除

图8 额顶升支血管大部分再通

图9 后循环软膜支吻合

病例3：患者男，27岁。头痛2个月，左大脑中动脉M2段上干起始部靠近分叉部位巨大动脉瘤，下干起始部靠近瘤颈（图10），行支架辅助栓塞治疗，保护下干。术中载瘤动脉闭塞（图11），弹簧圈突入支架内（图12）。

将微导管超选入载瘤动脉注入替罗非班10ml（图13），导引导管内注入替罗非班5ml，血流再通（图14）。术后患者神清，对答切题，伸舌左偏，四肢可遵嘱活动，肌力5级，即刻予以阿司匹林300 mg，氯吡格雷150mg口服。术后20 min，运动性失语，反应迟钝，右侧肢体无力，右上肢肌力0级，右下肢肌力2 ，左侧肢体能遵嘱活动，即刻复查颅脑数字减影血管造影（DSA）示：大脑中动脉下干支架内血栓形成，远端血流缓慢（图15）。机械碎栓，部分再通，微导管在上下干开口处2h内分次注入替罗非班共40ml，上干再通，下干分支部分再通，远端可通过软膜吻合显影（图16）。术后患者症状缓解，右侧肢体肌力4 ，面瘫消失，部分运动性失语，术后替罗非班静脉微泵维持48h，术后维持收缩压120mmHg以上。术后头颅磁共振弥散加权成像（MR DWI）示左侧大脑中动脉供血区急性梗塞灶（图17）。

图10 左MCA M2段上干起始部靠近分叉部位巨大动脉瘤

图11 载瘤动脉闭塞

图12 弹簧圈突入载瘤动脉支架内－血管急性闭塞

图13将微导管超选入载瘤动脉注入替罗非班10ml

图14 导引导管内注入替罗非班5ml，载瘤动脉血流再通

图15 大脑中动脉下干支架内血栓形成，远端血流缓慢

图16 大脑中动脉上干再通，下干分支中一支再通，一支血流缓慢，远端可通过软膜吻合显影

图17 术后MR DWI示左侧大脑中动脉供血区急性梗塞灶

参考文献

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