肩袖损伤的治疗进展

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（本文编辑：蔡承骅）

・综述・

肩袖损伤的治疗进展

陈疾忤陈世益Ｇｅｏｒｇｅ

提要

ＡＣ

Ｍｕｒｒｅｌｌ

随着诊断技术水平的不断提高．肩袖损伤的发病率有上升趋势。肩袖损饬的治疗伴随关节

镜外科的进步及临床上对肩袖损伤的认识不断深入．已成为骨科学、运动医学关注的热点。

关键词肩袖损伤修复关节镜

随着关节镜技术的进步，肩袖损伤的治疗已取得长足发展。从过去的开放、微切口（ｍｉｎｉ—ｏｐｅｎ）到全关节镜下修复，甚至过去认为不可修复的肩袖损伤也得到了修复。肩袖损伤的治疗逐渐成为临床关注的热点。

１肩袖的功能解剖

压缩机制提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。

肩袖力学性能的良好发挥依赖于相关力偶的平衡。研究证明在肩袖收缩时存在两种类型的力偶：①冠状面力偶，即肩外展位时处于上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡；②水平面力偶，即前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖冈下肌、小圆肌之间的平衡。肩外展时肱骨头需要被压在关节盂上构成一个稳定的杠杆，这就要求维持完整平衡的力偶。力偶的平衡成为肩袖功能发挥的必要前提，也是肩袖损伤后治疗的指导原则“。

２

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，成袖套样附着于肱骨上端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构。肩袖在前方的冈上肌腱和肩胛下肌腱之间被喙突和肱二头肌长头腱穿越，形成肩袖间隙，其中有喙肱韧带加强。在肩袖

的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓

Ｉ临床概况

和肩袖等结构之间有滑囊充填。喙肩弓与肱骨头之间被喙肱韧带分为两个滑囊间隙，即肩峰前缘、喙肩韧带与肱骨头之间的肩峰下间隙和喙突与小结节之间的喙突下间隙。肩峰下间隙中有冈上肌腱；喙突下间隙中有肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构。近来发现肩袖损伤及其损伤后的疼痛，与肩胛下问隙和喙突下问隙的狭窄而产生的机械性肩峰下撞击或喙突下撞击有关‘“。

肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用。肩袖的被动张力对盂舷关节面产生挤压应力，困凹面一

作者单位：２０００４０

ｌ‘海，

复旦大学附属华山医院运动医学科（陈

肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。目前认为主要是退变外伤性机制和撞击机制联合起作用。

除发生于上肢运动为主的运动员外，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于６０岁以上的老年人，且随年龄的增加而患病率增高。提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因，而在上肢运动为主和冲撞为主的体育运动如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等中，肩袖损伤的发病率更高。而且随着诊断技术的提高，肩袖损伤的患病率仍会增加。

肩袖损伤最主要的临床表现为：①颈肩部疼痛；②肩关节无力；③肩关节主动活动范围受限。最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛（当患肢高举超过自己头顶时）。有时伴有向颈部和上肢的放射性疼痛，患侧卧位疼痛加重，严重影响睡眠，病人十分痛

戎忤、胨世益）Ｉ澳大利亚新南威尔斯大学圣乔冶医院肩关节外科与骨科运动医学部（Ｇｅｎｒｇｅ

ＡＣ

Ｍｕｒｒｄｌ／

），男，医学硕士，医师；研究方向：运动

作者简介ｔ脒疲忤（１９７３～

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苦。疼痛成为病人就诊的主要原因，也成为评价治疗的重要参数。但是疼痛并非由于损伤的裂口，而可能来源于与邻近结构的撞击和不稳定的撕裂缘。

根据肩袖损伤部位的不同，肩关节无力可以分别表现为外展无力、上举无力或后伸无力。疼痛和无力，使得肩关节主动活动受限，但被动活动范围通常无明显受限。由于存在颈肩部疼痛，甚至伴有患肢的放射性疼痛，这类疾病常被误诊为“颈椎病”。另外，也可能因肩关节主动活动受限（但被动活动度基本正常）而常被误诊为“肩周炎”。这种误诊误治的情况在专业分科程度不高的地区十分常见，导致许多病人久治不愈或延误

治疗。

３．１非手术治疗

强调避免引起疼痛的动作，进行关节活动度训练，使用非激素类药物，偶尔使用考的松注射和物理治疗，这对减轻病人疼痛是有帮助的。随着疼痛的减轻，开始渐进性的肌力增强训练，强调肩胛骨稳定训练和三角肌力量训练，直到肩关节完全无痛为止。大约５０％的病人通过这些非手术程序可达到满意程度，尤其是在疼痛缓解和关节活动度增加方面。但是肌力无明显改善。

Ｈａｗｋｉｎｓ等Ｄ３对保守治疗的肩袖损伤病人进行为期３．８年的前瞻性临床研究，病人满意率仅为５４％。ｈｏｉ等‘“、Ｂｏｋｏｒ等…和Ｂａｒｌｏｌｏｚｚｉ等…对各自的保守疗法进行回顾性研究，各组的满意率分别是８２％、５６％和２５％。这种满意率统计其实并不十分准确，因为有些保守治疗失败的病人晟终选择了手术治疗，这在随访中没有被统计在内，使得满意度可能偏高。

Ｂｏｋｏｒ等采用保守治疗的疼痛缓解率达到７７％，同时也注意到一种趋势，即随着时间的推移而疼痛得到缓解，６７％病人在６年左右无痛或轻微疼痛，８ｌ％病人随访９年后疼痛消失或微痛。Ｉｔｏｉ等的非手术病人５５％在随访期内疼痛得到缓解或消失，但与Ｂｏｋｏｒ等的结果相反，随着时间的进展，症状会进一步恶化，６年之后疼痛比例增加。Ｈａｗｋｉｎｓ等在３．８年的随访中发现，４５％病人有轻微疼痛或无痛。Ｂｏｋｏｒ等的病人在随访期内关节活动度增加２８。，Ｉｔｏｉ等的病人的关节活动度也有明显增加。而Ｂｏｋｏｒ等和Ｉｔｏｉ等的随访结果均显示，所有病人的肩关节力量并没有增强。

Ｂａｒｔｏｌｏｚｚｉ等和Ｇｏｌｄｂｅｒｇ等“２３研究认为，全厚肩袖损伤非手术治疗的预后不佳，一般只有自觉症状的改善，而患肩功能无明显改善。

保守治疗前的病程长短、损伤程度与疗效明显相关。Ｂａｒｔｏｌｏｚｚｉ等研究发现，磁共振成像显示肩袖撕裂大于ｌｅｍ、临床症状超过１年以上、初诊时已有严重的肌力减退的病人，经保守治疗的满意率仅能达到１３％。Ｉｔｏｉ等研究证实，初诊前症状持续１２个月以上是保守治疗预后差的重要因素。Ｂｏｋｏｒ等发现，症状超过６个月以上者的满意率从８ｌ％下降到５６％。３．２手术治疗厦原则

越来越多的研究证明，手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。手术的目的在于修补撕裂的肩袖而重建力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大问隙、去除撞击因素等。

肩峰下间隙狭窄导致的肩峰下撞击症与肩袖损伤的密切关系，早已得到普遍重视。肩峰成形减压，已经成为肩袖损伤正规化手术治疗的一部分。然而Ｌｅｅ

临床上将肩袖损伤分为有症状肩袖撕裂和无症状肩袖撕裂，病理学上分为部分厚度（ｐａｒｔｉａｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ）损伤和全厚（ｆｕｌｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ）损伤。部分厚度肩袖撕裂可分为关节面、滑囊面和腱中（ｉｎｔｒａｔｅｎｄｉｎｏｕｓ）部分撕裂３种类型。全厚肩袖撕裂又可分为小撕裂（＜１．Ｏｃｍ）、中撕

裂（１～３ｃｍ）、大撕裂（３～５ｅｍ）和超大撕裂（＞５ｅｒａ）。大

撕裂或超大撕裂通常产生临床症状。Ｂｕｒｋｈａｒｌ等根据撕裂的大小、形态和手术难易程度，再将超大撕裂分成四型：①新月形撕裂；②Ｕ形撕裂；③Ｌ形撕裂；④巨大、

退缩、不可回复性撕裂ｏＪ。

肩袖损伤的诊断主要依靠病史、正规的体检、ｘ线、超声波或磁共振、关节造影等，关节镜检查可以作为确诊的依据。目前，临床术前诊断准确率已经达到９０％～９５％。不同的损伤类型有不同的治疗方法和预后。

由于肩袖损伤治疗技术难度较大和疗效的不确切性，国际上一直有两种不同观点：保守治疗和手术治疗。最近的文献研究已开始明显支持采用积极的手术治疗。已经报道的结果一致显示，手术病人的疼痛缓解率达到８５％～９５％以上”“］，肌肉力量恢复程度较高，而非手术治疗组的疼痛缓解率仅在５０％左右。目，长期随访提示

肌力没有恢复，甚至降低。

３治疗

在正常人群中，肩袖损伤的比例据估计占５％～４０％［“”］。Ｌｅｈｍａｎ等…３发现，无症状肩袖损伤的撕裂程度随时问推移元明显变化。这可能是无症状者的损伤肩袖在运动时仍能保持平衡的力偶的缘故，因而提出了“有功能的损伤肩袖（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ

ｃｕｆｆｌｅａｒ）”的概念０３，

即损伤肩袖仍能够保持冠状面和水平面的力偶平衡，从而发挥功能。据此，治疗原则应该包括：①缓解损伤局部的炎症反应、去除损伤肩袖与邻近结构可能存在的撞击因素，以消除疼痛；②重建肩袖的力偶平衡机制，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。

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等ｏｏ认为肩袖损伤是退变性疾病，不一定继发于撞击。Ｇｏｌｄｂｅｒｇ等［１２３在对２７例全厚肩袖损伤者行修补术的同时未做肩峰成形术，术后随访疗效满意。

近来，喙突下间隙狭窄导致的喙突下撞击症逐渐引起关注。喙突下撞击的存在可能成为肩袖损伤病人疼痛的病理机制，未经处理者可以导致肩袖手术的失败““。据报道，ＣＴ检查发现肩袖损伤病人中约有２６％存在喙突下问隙狭窄。Ｓｕｅｎａｇａ等ｌ”３报道２１６例肩袖修补术中１１例（５．１％）因并发喙突下撞击而致手术失败。因此，术前详细的体格检查，结合影像学资料、术中镜下观察，充分评估是否存在喙突下撞击，有无必要进行喙突后外侧成形，对提高手术的成功率至关重要…。

并非所有的肩袖撕裂都必须修补，也不是所有的修补术都必须将裂口完全修复。掌握力偶平衡原则是正确设计手术方案的前提。

对于部分厚度损伤．过去多采船肩峰成形和损伤肩袖清理术。现在越来越多的学者认为应该对部分厚度损伤的情况进行充分评估，预测损伤是否会进一步发展。＞５０％厚度的损伤应该修补；有研究证明滑囊面损伤较关节面损伤的预后差，需手术修补““。

对于有功能的损伤肩袖、年龄＞６０岁、对肩关节功能要求不高的病人，在保守治疗无效的情况下，行局部病灶清理术，清除不稳定的撕裂缘，并结合问隙减压术，可以获得缓解疼痛的满意疗效。３．３肩袖损伤修补术

肩袖损伤修补术有开放性手术修补、微切口修补。口、关节镜辅助下微切口修补“”和全关节镜下修补ｏ”等多种方式。术式的选择除满足微创化的趋势以外，还应根据医生的技术优势和具体的损伤情况来决定。

开放性肩袖修补曾经作为外科治疗的标准。开放性肩袖修补有平均８７％的疼痛缓解率。微切口和全关节镜下修补术的疼痛缓解率为８０％～９２％。

一些研究测量了手术修复后肩关节的肌力改变。Ｗａｌｋｅｒ等使用Ｃｙｂｅｘ仪器测定肩袖手术病人术前、术后６个月、术后１２个月的肌力，发现修补术后外展、外旋和前届肌力明显增加。Ｒｏｋｉｔｏ等对４２例肩袖修补术后病人每隔３个月测量等动肌力，发现小到中撕裂病人的肌力在１年左右基本恢复，而大撕裂病人的肌力恢复

慢，且难以预测。

有关撕裂大小对手术修补效果的影响，已经有一些报道。研究表明撕裂口大小直接与关节主动活动度如外展和上举有关，同时也与坷曲、外展和外旋的力量有关。与大或巨大撕裂相比，中小撕裂手术后的结果明显好，因此在进行肩袖修补之前记录撕裂口大小对最终的

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预后评定有重要价值。开放性修补和微切口修补术时，可直接用尺测量裂口大小。关节镜下测量肩袖撕裂尺寸有一定困难，可以使用有刻度的探针，即从后方人口测量前后径，从外侧人口测量内外径。也可以通过观察肩袖裂口边缘的位置来估测撕裂大小，如果撕裂缘在关节面软骨边缘的外侧，这是小撕裂（＜ｌｃｍ）；如果裂口缘已暴露肱骨头但没有扩展到关节盂，是中撕裂（１～３ｃｍ）；如果撕裂扩展到关节盂，为大撕裂（３～５ｃｍ）；如果裂口回缩到关节盂内侧，即为巨大撕裂（＞５ｅｒａ）。

部分巨大撕裂肩袖的撕裂缘回缩，术中难以完全修补。有很多方法可尝试用于局部裂口的闭合，如自体或异体筋膜组织、小圆肌或冈下肌肌腱转位（ｔｒａｒｕｓｐｏｓｉｔｉｏｎ）等。Ｂｕｒｋｈａｒｔ等ｏｏ认为满足肩袖力偶平衡是治疗的根本目的，因此部分修复巨大撕裂，使其变为有功能的损伤肩袖，在理论上是可行的，且实践证明疗效满意。

总之，肩袖损伤的研究广泛而深入，但仍然有很多新的问题在临床实践中出现，从而产生新的理论。随着生物力学、组织工程学促进腱骨愈合、关节镜外科的研究进展，肩袖损伤的疗效将进一步提高。

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（收稿：２００４０１—０７）（本文编辑；翁清敏）