重症肌无力的概述及诊断

专

ＣＨＩＮＥＳＥ

题讲座

ＤＯＣＴＯＲＳ

ＣＯＭＭＵＮＩＴＹ

重症肌无力的概述及诊断

龚涛

重复电刺激的波幅递减和微小终板电位降低及单纤维肌电图的Ｊｉｔｔｅｒ增宽；药理学上为胆碱酯酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感；免疫学上为血清中乙酰胆碱受体抗体（ＡＣｈＲＡｂ）增高等；免疫病理学上表现为神经－肌肉接头处突触后膜的皱折

（ＲＮＳ）：一般认为低频重复电刺激（小于５Ｈｚ），其波幅或面积衰减超过１５％者为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药３～５小时后行此项检查，其阳性率可能较高。②单纤维肌电图（ＳＦＥＭＧ）：是用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”（Ｊｉｔｔｅｒ）记录研究神经－肌肉接头功能。正常值：颤抖是１５～２０微秒。若超过５５微秒为颤抖增宽，若一块肌肉记录的２０个颤抖中有２个＞５５微秒或平均每对＞４１微秒为异常。重症肌无力患者颤抖明显增宽，严重时出现阻滞（Ｂｌｏｃｋｉｎｇ），正常人不会出现阻滞。ＳＦＥＭＧ是当前诊断重症肌无力，尤其是眼型或全身型轻型重症肌无力患者最为敏感的电生理手段。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药，不仅可用作重症肌无力的诊断也有助于疗效判断。

药理学试验

１００７３０卫生部北京医院神经内科

概述减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体的减少。

诊断要点

１６７２年英国牛津生理学家ＴｈｏｍａｓＷｉｌｌｉｓ描述了第１例重症肌无力（ＭＧ）病人的临床表现，至今３００余年的历史中，人们对ＭＧ的认识逐渐深入，其中有４个发现很关键：①２０世纪初详细了解了ＭＧ的临床表现；②２０世纪３０年代将本病的病变部位定位于神经－肌肉接头处；③２０世纪６０年代初提出ＭＧ的致病本质与自身免疫有关；④２０世纪７０年代初把α－银环蛇毒素用于本病的研究后，阐明本病的病变部位在神经－肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体。至今，有关ＭＧ的研究尚无新的突破。

ＭＧ在人群中比较少见，发病率在１／１０万左右，但国外报道最高的发病率达到２０．４／１０万。ＭＧ的患病率约为５０／１０万，按１３亿人口计算，我国患此病者约有６５万。

定

义

重症肌无力的诊断主要靠肌无力的临床特点、药物试验和电生理检查，必要和有条件时，可作ＡＣｈＲ（乙酰胆碱受体）抗体和肌肉活检检查，同时排除其他肌无力的疾病后可确诊。

临床表现

①青壮年多见，有两

个年龄高发峰：一峰于２０～３０岁，女性多见；另一峰于４０～５０岁，男性或合并胸腺瘤者多见。②活动后加重、休息后减轻（晨轻暮重）的骨骼肌无力。③常见于眼外肌、表情肌、咀嚼肌、吞咽肌、呼吸肌、颈肌、肢带肌等肌群受累。表现为眼脸下垂、眼球活动障碍、复视、苦笑甚至面具样面容。舌肌受累者，伸舌时可见典型的三道沟。四肢肌群，尤其是近端肌群受累而表现为活动久后抬上肢梳头困难；骑自行车刚开始时能上车，但骑片刻后可因无力、下车困难而跌倒于地，或走一段路后上台阶或上公共汽车困难。咀嚼、吞咽肌群受累可表现为吃饭时，尤其是进干食时咀嚼费劲而吃一顿饭需费很长时间；说话久后构音不请；吞咽可有困难，甚至呛咳。呼吸肌群，早期表现为用力活动后气短，重时静坐也觉气短、紫绀，甚至有因此而丧生者。

电生理检查

①腾喜龙（Ｔｅｎｓｉｌｏｎ）

试验。适应于重症肌无力的诊断及各类肌无力危象的鉴别诊断。ａ．试验方法：腾喜龙（每安瓿含１０ｍｇ），先静脉注射２ｍｇ；若无不良反应，则于３０秒内把其余８ｍｇ注入静脉。ｂ．结果判断：肌无力危象：呼吸肌无力于０．５～１分钟内好转，４～５分钟后又复无力。胆碱能危象：会有暂时性加重伴肌束震颤。反拗性危象：无反应。②甲基硫酸新斯的明（Ｐｒｃｒｓｔｉｇｍｉｎｅ

Ｍｅｔｈｙｌ－

ｓｕｌｐｈａｔｅ）试验：适用于重症肌无力的诊断。ａ．试验方法。肌肉注射１．０～１．５ｍｇ，为消除其Ｍ－胆碱系不良反应，可同时注射阿托品０．５～１．０ｍｇ。ｂ．结果判断：按ＭＧ临床评分法做多项观察，注射前记录１次，注射后每１０分钟记录１次，共计６０分钟为６次。一般结果为：注射后１０～２０分钟起效，３０～４０分钟疗效最好，５０～６０分钟后

ＭＧ是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床上表现为活动后加重、休息后减轻的、晨轻暮重的骨胳肌无力；眼外肌首先受累患者占４０％，而８５％的患者有眼肌受累。肢体的肌无力以近端为重，严重者可累及呼吸肌。病程上可有加重、缓解趋势；电生理上为低频

①低频重复电刺激

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失效。③药理学试验的注意事项：ａ．餐后２小时后行此试验。ｂ．有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。ｃ．服用胆碱酯酶抑制剂者，应在前次服药疗效基本消失后行此试验（一般是６～８小时）。ｄ．晚期、严重病例，可因神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验结果阴性。ｅ．有时，此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应急救设施的条件下进行。

免疫学检查

腺功能全套；③糖皮质类固醇受体（ＧＲ）；④淋巴细胞分类（ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ１６、ＣＤ１９等）；⑤细胞因子：血清ＩＬ－４、ＩＮＦ－β及ＩＬ－４、ＩＮＦ－β分泌细胞，可溶性白细胞介素－２受体（ｓＩＬ－２Ｒ）；⑥血沉（ＥＳＲ）；类风湿因子（ＲＦ）、抗“Ｏ”（ＡＳＯ）和Ｃ反应蛋白；⑦抗核抗体（ＡＮＡ）、血清可提取核抗原抗体（抗ＥＮＡ）；⑧心电图（ＥＫＧ）；腹部Ｂ超。ＭＧ的分型

目前主要采用改良Ｏｓｓｅｒｍａｎ分型，如下所述。

Ⅰ型（眼肌型）

单纯眼外肌受累，

且无其他肌群受累之临床和电生理所见，也不向其他肌群发展。对肾上腺皮质类固醇治疗反应佳，预后佳。

Ⅱ型（全身型）好，预后好。

ⅡＡ型（轻度全身型）

四肢肌群轻

度受累，常伴有眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。生活自理无困难。对药物治疗反应及预后一般。

ⅡＢ型（中度全身型）

四肢肌群中

度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音困难。生活自理有困难。对药物治疗反应及预后一般。

Ⅲ型（重度激进型）

急性起病、

进展较快，多于起病数周或数月内出

有一组以上肌群

受累，主要累及四肢，药物治疗反应

现球麻痹，常伴眼肌受累，生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差，预后差。

Ⅳ型（迟发重症型）

潜隐性起病，

进展较幔。多于２年内由Ⅰ型、ⅡＡ型、ⅡＢ型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。临床起病半年以后出现呼吸麻痹者属此型。对药物治疗反应差，预后差。

Ⅴ型（肌萎缩型）

于起病半年即

出现肌肉萎缩者。因长期肌肉无力而出现继发性肌肉萎缩者不属此型。

参考文献

１

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Ｙ

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Ｓｃｉ，

２００３，９９８：

乙酰胆碱受体抗体

神经－肌肉接

滴度增高。

免疫病理学检查

头处活检，可见突触后膜皱折减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。

其他检查

①甲状腺功能亢进：

５％的ＭＧ患者可发现甲状腺功能亢进的临床和化验室证据。②胸腺瘤：１５％ＭＧ患者胸部Ｘ线片（１０°斜位）可发现胸腺瘤，特别是４０岁后的患者。纵隔ＣＴ发现率更高。８５％的ＭＧ患者可以发现胸腺增生。③血清免疫学异常：ＭＧ常可伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、胰岛素依赖型糖尿病、干燥综合征等，故应作相应免疫学指标检查。另外，部分患者的抗核抗体、类风湿因子也可阳性。

其他应进行的常规辅助检查

①

Ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕ－Ｄｉｓｏｒｄ，２００６，１６（７）：４５９－４６７．６ＲｏｍｉＦ，ＧｉｌｈｕｓＮ－Ｅ，ＡａｒｌｉＪ－Ａ．Ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ：ｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｅｒｉｔｙａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｃ－ｔａ－Ｎｅｕｒｏｌ－Ｓｃａｎｄ－Ｓｕｐｐｌ．２００６，１８３：２４－５．

血、尿、便常规；②凝血相、感染三项、血型、血生化、免疫全套、甲状

突发剧烈头痛３小时

病历简介

（会诊意见见本期）

深昏迷状态。头、颈、心、肺及腹部一般检查均无异常所见。颈强直（＋），双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。双侧巴宾斯基征（＋）。

从临床表现来看，有头痛、呕吐，因为没做眼底镜检查，不能确定有无视神经乳头水肿。但是从整体发病过程来看，很可能是高颅压引起的剧烈头痛。可是，一名１６岁的孩子，

否认头部外伤史，还能有什么原因呢？

若您作为会诊医生，请给出会诊意见，并对下列问题予以解答。

社区医师所能够做到的检查，还有哪些没有做？到上级医院对此病例首先应该做什么检查？如果高颅压，发病如此迅速，还有抢救的希望吗？应该如何抢救？

患者，１６岁。下午放学回家后突然发生头痛，十分剧烈，呈持续性全头痛，伴有恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容。该患全身出大汗，面色苍白，逐渐出现意识不清，此时已距离发病约９０分钟。

查体：Ｔ３６．４℃，Ｐ７４次／分，Ｒ２６次／分，ＢＰ１１８／７０ｍｍＨｇ。神志不清，呈

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