[转载]专家笔谈:卒中的二级预防

专家笔谈：卒中的二级预防

中国医学论坛报

缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的三大基石分别为降压药物、抗血小板药物及他汀类降脂药，所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受卒中二级预防策略，即抗血小板、降压和调脂治疗。

二级预防开始越早，患者治疗依从性越好，且二级预防效果越好。因此，卒中后应尽早启动二级预防，降低患者致残率。《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，二级预防应从卒中急性期就开始实施。

降压治疗

高血压是卒中和TIA的主要危险因素，无论是收缩压还是舒张压升高均与卒中的发生成正相关。多项研究均证实，抗高血压治疗有助于早期预防和减少卒中的发生，且对卒中的二级预防同样有效。

一些研究为高血压治疗药物的选择提供了证据，例如盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏转归研究降压分支（ASCOT-BPLA）研究结论提示，以氨氯地平为基础的降压方案与以阿替洛尔为基础的降压方案相比，可更大程度降低卒中发病率；朱利叶斯（Julius）等发表于《柳叶刀》（Lancet 2004，363：2022）杂志的缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究（VALUE）结果证实，与使用缬沙坦相比，使用氨氯地平可更大程度上降低高血压患者卒中风险。

抗血小板治疗

《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，抗血小板治疗能显著降低既往有脑卒中或TIA的患者再次发生严重血管事件的风险，包括非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和血管性死亡等。目前临床常用的抗血小板药物有如下几类。

阿司匹林 阿司匹林能减少缺血性卒中复发率，其有效剂量为50~1300 mg/d。研究显示，75～325 mg/d阿司匹林在预防血管性疾病方面的作用基本相似，且尚无证据显示，大剂量阿司匹林的抗血小板聚集效果更好，而大剂量阿司匹林可使胃肠道出血的风险增高。2005年《中国脑血管病防治指南》建议，阿司匹林用法为50~150 mg/d，单次服用；或小剂量阿司匹林（25 mg）加双嘧达莫（200 mg）的复合制剂，2次/天。

氯吡格雷 缺血性事件高危患者氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（CAPRIE）等多项研究均表明，与单用阿司匹林相比，单用氯吡格雷能显著降低患者卒中、心肌梗死和血管性死亡的风险。此外，有研究显示，阿司匹林与氯吡格雷联用减少栓塞形成事件的效果优于单用阿司匹林。2005年《中国脑血管病防治指南》建议，有条件者、高危患者或对阿司匹林不耐受者可选用氯吡格雷75 mg/d。

双嘧达莫 目前尚无证据显示，单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。但与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38~300 mg/d）和双嘧达莫（缓释片200 mg，2次/天）能更好地降低血管性死亡、脑卒中及心肌梗死风险。

《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，对于非心源性、缺血性脑卒中或TIA的患者，多数情况下均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA的复发；抗血小板药物的选择以单药治疗为主，包括氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50~325 mg/d）均可作为首选药物。

（抗血小板药物分层治疗）

此外，《抗栓治疗2008欧洲卒中组织（ESO）卒中二级预防指南》建议，卒中患者均应接受抗栓治疗；未接受抗凝治疗的患者须进行抗血小板治疗；条件允许的情况下，应给予阿司匹林和双嘧达莫联合应用或单独应用氯吡格雷，还可单独应用阿司匹林或三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（包括不稳定性心绞痛，或近12个月内出现过非Q波心肌梗死，或近期接受血管支架治疗）；治疗须至少持续9个月；对接受抗血小板治疗的卒中患者均须进行病理生理学过程及危险因素评估。

降脂治疗

（降脂药物分层治疗）

流行病学研究显示，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡风险呈直接正相关。从病理学机制上分析，胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关，且颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中发生的独立危险因素，依此推断，卒中与胆固醇存在相关性。

2004年的一项荟萃分析显示，随着患者用药后总胆固醇降低幅度增加，卒中发病风险也随之降低。2006年发表的强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）试验也显示，对既往6个月内发生卒中或TIA，但无已知冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，阿托伐他汀80 mg/d可显著降低致死性和非致死性卒中的再发危险，且强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA风险。

他汀类药物除具有降脂作用外，还可通过改善内皮功能、抗炎、抗氧化等机制减缓，甚至逆转血管粥样硬化斑块形成。此外，2008年的一项共入选42项他汀类药物研究、超过121000例患者的荟萃分析显示，他汀类药物在显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件的同时，并未增加出血性卒中风险。因此，不必过分担心使用他汀是否会增加脑出血风险的问题。

《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，须进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至2.59 mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度达到30%~40%；伴有多种危险因素（包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据及外周动脉疾病者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。

须注意的是，在应用二级预防药物时，对高龄患者应用他汀类药物起始剂量不宜过大，且须对不良反应进行密切监测，对既往有出血性卒中史或相应高危因素的高龄人群应用他汀类药物时须谨慎。

（本文作者：上海市第三人民医院 吴丹红）