骨四修订胫骨中下段骨折

胫骨中下段骨折（中西医病名相同）

一、概逑

胫骨是人体小腿的主要负重骨，其上端稍后倾，左右膨大形成内外两髁。以其两髁关节面，与股骨下端构成膝关节，其下端与腓骨下端和距骨上关节面构成踝关节。其上2/3横断呈三角形，中下1/3部移行为近圆柱形，且较细，至下段移行为膨大的四方形，故胫骨中下段骨折为胫骨干骨折的好发部位。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）进行诊断。

（1）有外伤史。

（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。

（3）X 线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

（3）X 线检查，了解骨折类型。

（二）证候诊断

1．血瘀气滞证：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2．瘀血凝滞证：伤后2周～4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3．肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

（三）骨折分期及分型

1，分期

初期；伤后1~2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

中期；伤后2~4周, 肿胀逐步消退, 有少许骨痂生长, 骨折断端相对穏定, 手法复位困难. 此时如需要复位, 应在麻醉下行折骨复位.

后期; 伤后4周以上. 骨折断端成熟骨痂形成, 逐步塑形改造, 已相当稳定. 此吋无法手法复位、调整。如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。

2，分型

（1）．横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

（2）．斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

（3）．粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

三、治疗方案

（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

（二）外固定

1．石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2．夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。胫骨中下段骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

（三）手术治疗

1．闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

2．闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫骨中下段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。

3，闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。

4，切开复位内固定；（1）接骨板固定术--经皮微创接骨术，适应证；有移位的胫骨中下段不稳定骨折，严重胫骨干粉碎骨折。（2）带锁髄内钉固定术，适应证；适用于

胫骨中下段偏中段骨折。

（五）中医辨证分期治疗

1．血瘀气滞型（早期伤后1～2周内）

治则：活血化瘀、消肿止痛

方药：损伤初期合剂（本院制剂） 40ml Tid

复方三七消肿胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

2．瘀血凝滞型（中期伤后2～4周）

治则：和营生新，接骨续筋

方药：损伤中期合剂（本院制剂） 40ml Tid

接骨疗伤胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

3．肝肾不足型(后期伤后4周以上)

治则：补益肝肾、强壮筋骨

方药：损伤后期合剂（本院制剂） 40ml Tid

龟甲健骨胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

（六）其他治疗

1．局部外敷具有散寒活血止痛等功效的散寒活血止痛油膏（本院制剂），隔日换药一次。

2. 镇痛药：如氯诺昔康1-3天。

3．伤后24小时可使用活血化瘀类药：如红花针、血塞通等。

4．促进骨痂生长类药：如注射液复方骨肽、鹿瓜多肽等。

5．伤肢远端中药塌渍治疗以消肿止痛、舒筋通络，每日2次。

6．局部可见光治疗、TDP 照射改善循环，促进药物吸收，每日2次。

7．局部使用消炎镇痛，促进骨折愈合的中频静电治疗，每日2次。

8．骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次～2次，每次30分钟。

9．后期膝或踝关节粘连可以选用CPM 等康复设备进行康复治疗，每日1次～2次，每次30分钟。

10．后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，每日1次～2次，每次30

分钟。

（七）练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

（八）护理调摄

1．抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2．观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3．注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。

4．应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5．每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6．注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7．麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8．术后3周～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9．骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10．经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

四、难点分析及解决思路

（一）难点分析

胫骨干骨折是骨伤科的常见疾病，而胫骨中下段骨折为胫骨干骨折的好发部位，胫骨中下1/3处较细弱，其滋养血管孔又位于骨干的后上方，故其损伤特点是：①胫骨周围缺乏肌肉包绕，营养较差，加之其滋养血管多由上而下，骨折后滋养血管受损，下行血供断绝，骨折后易发生骨折延迟愈合或不愈合；②小腿部软组织薄，缓冲余地小，损伤后瘀肿多较严重，易影响血液循环而发生骨筋膜间室综合征，处理不及时将发生严重后果。③小腿部肌肉到中下1/3以下，多移行为腱性组织，使小腿明显变细，且跟骨结节部异常高突，而使小腿中段后侧之肌腹和跟骨结节各形成一个支点，其中间悬空，而

使胫骨下段骨折后又易发生向后突起成角移位。胫骨中下段骨折好发于儿童及青壮年，此类患者的预后不尽相同，主要取决于患者受伤时暴力的大小，体质的强弱，诊治及时正确与否及后期功能活动锻炼是否得当等多种因素。应用现代技术DR 、CT 等检查可以协助诊断，中医药在治疗此类骨折具有一定优势，主要体现在减轻病人痛苦、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在对于桡骨远端骨折的某种类型采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：

1、对胫骨中下段螺旋形、长斜形及严重粉碎性骨折等不稳定型骨折，单纯中医保守治疗效差，可采取手术治疗以提高治疗效果。

2、胫骨中下段骨折尤其是老年病人合并有内科疾病者，需积极控制内科疾病以防止内科疾病加重及卧床并发症的发生。

3、胫骨中下段骨折病人合并有全身其他部位骨折，需采取综合治疗。

（二）解决措施

1、运用中医药方法贯穿治疗始终

在整体观念、辨证论治原则指导下，始终坚持“动静结合、筋骨并重，内外兼治，医患合作”的中西医结合治疗骨伤科的治疗原则。运用中医传统正骨手法，外敷中药（院内制剂），小夹板及高分子石膏托板外固定，定期换药，指导患者加强肩部功能活动锻炼。并把院内制剂和中成药加入并且进行分型分期论治使用，同时在治疗期间使用中医理疗手段，伤肢可见光照射、TDP 照射、中药塌渍治疗等以促进消肿止痛、舒筋通络、骨折治疗仪、中频静电治疗以促进骨痂生长，采取手法按摩、中药熏洗以促进功能锻炼，使中医治疗手段贯穿整个疾病治疗始终。采取手术治疗后需积极加用中医治疗手段，如术后初期可采取切口可见光照射以促进肿胀消退，中后期可采取伤肢中频静电治疗、骨折治疗仪以促进骨痂生长，积极指导患者行伤肢功能锻炼以尽可能促进伤肢功能恢复。

2、优化诊疗方案

胫骨中下段骨折合并有内科疾病患者，重视中医药的早期介入及中医非药物疗法的早期介入，重视中西医结合治疗，不断优化诊疗方案。

在综合治疗方案的基础上，针对不同的骨折患者或群体，进一步深化辨证论治，采用个体化的诊疗方案。

五、疗效评价

（一）评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm ，成角在5°～10°，膝关节活动受限在30°～45°以内。踝关节屈伸受限在10°～15°以内。

无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm 以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。

（二）评价方法：

胫骨骨折疗效评定系统（Edwards ）

内容 好 可 差

1. 疼痛 很少或没有 轻度 严重

2. 工作能力 正常 = 困难或不能做重 明显下降，只能做体力劳动较轻的坐位工作

3. 跛行 无 剧烈活动时或后轻度 持续

4. 运动能力 正常 能力下降 只能短途行走

5. 膝关节活动 稳定，能完全伸直 稳定，能完全伸直 不能完全伸直

屈曲角度丧失＜20o 屈曲角度至少达到90o 屈曲角度小于90o

6. 踝关节活动 背伸角度丧失＜10o 背伸角度>90o 背伸角度＜90o

跖屈角度丧失＜10o 跖屈角度丧失＜30o 跖屈角度丧失>30o

7. 足活动 旋前和旋后减少 中度减少 重度减少，小于25%

8. 下肢肿胀 轻微，只在活动后有 轻微 持续

效果差包括：

截肢

伴有多发窦道的骨髓炎

假关节