心血管系统6个病种临床路径

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC 相关指南

1. 临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

2. 心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST 段压低或抬高＞0.1mV ，或T 波倒置≥0.2mV ，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。

3. 心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4. 临床类型：

（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III 级以上。

（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III 级）。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态, 发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST 段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC 相关指南

1. 危险度分层：根据TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3. 冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。

（1）PCI ：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI ）；③新出现的ST 段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG ：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者, 可应用主动脉内球囊反搏术。

5. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6. 改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。 2. 除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。 1. 必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。 2. 根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。

1. 双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

3. 抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 （1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5. 抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。 7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB 治疗。

8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。 1. 麻醉方式：局部麻醉。

2. 手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3. 手术内置物：冠状动脉内支架。

4. 术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5. 介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。 6. 必要时，介入术后住重症监护病房。

7. 介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

1. 观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2. 继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 （十）出院标准。 1. 生命体征平稳。 2. 血流动力学稳定。

3. 心肌缺血症状得到有效控制。 4. 无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2. 等待二次PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3. 病情危重。

4. 出现严重并发症。

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009版)

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）诊断依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC 相关指南

1. 临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（

2. 心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST 段压低≥0.1mV ，胸痛缓解后ST 段恢复。

3. 心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T 或I 、肌酸激酶CK 、CKMB ）不升高。 4. 临床症状稳定在1个月以上。 （三）治疗方案的选择及依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC 相关指南

1. 危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2. 基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。 3. 冠状动脉造影检查：适应证为：

（1）严重心绞痛（CCS 分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者； （2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）； （3）心脏停搏存活者；

（4）有严重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI 或CABG ）的患者, 有早期的中等或严重的心绞痛复发； （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。 4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI 者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。

5. 冠状动脉旁路移植术（CABG ）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG 疗效优于PCI 。

6. 改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为≤9天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。 2. 除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4. 适用于择期PCI 者，不适用于STEMI 发病

（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；

（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。 2. 根据患者具体情况可查：

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。 （七）选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。 2. 抗血小板药物：

（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者, 可改用氯吡格雷替代；

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；

（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 3. 调脂药物：长期应用他汀类药物。 4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI 。不能耐受者可选用

ARB 治疗。

5. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术时间为入院后2-4天。 1. 麻醉方式：局部麻醉。

2. 手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3. 手术内置物：冠状动脉内支架。

4. 术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5. 术后处理：

（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。 （2）介入术后必要时住重症监护病房。 （九）术后住院恢复3-5天。

（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 （3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 （十）出院标准。

1. 生命体征稳定，无心肌缺血发作。 2. 穿刺部位愈合良好。

3. 无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2. 等待二次PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3.PCI 术中出现并发症转入CCU 。

4. 造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。 5. 药物保守治疗，观察治疗效果。

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

主 要 诊 疗 工 作

• 病史采集与体格检查 • 描记“18导联”心电图

• 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

• 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读）

• 完成病历书写及上级医师查房记录

重 点 医 嘱

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间

长期医嘱：

• 冠心病护理常规 • 一或二级护理 • 低盐低脂饮食 • 持续心电监测

• β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） • 硝酸酯类药物

• 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 • 调脂治疗：他汀类药物

• 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 • ACEI 临时医嘱：

• 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血

• 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查

• 心电图、胸片、超声心动图

• 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验 • 入院宣教

• 完成病人心理与生活护理 • 安排各项检查时间 • 完成日常护理工作 □无 □有，原因： 1． 2．

• 日常查房，完成病程记录

• 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案

• 完成上级医师查房记录

• 完善术前常规检查，复查异常的检验结果

• 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 • 检查抗血小板药物剂量 • PCI 术前准备，术前医嘱

• 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术 长期医嘱：

• 冠心病护理常规 • 一或二级护理 • 低盐低脂饮食 • 持续心电监测

• β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） • 硝酸酯类药物

• 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 • 调脂治疗：他汀类药物

• 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 • ACEI 临时医嘱：

• 拟明日行冠脉造影＋支架置入术 • 明早禁食水 • 备皮

• 造影剂皮试 • 术前镇静

• 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）

• 术前晚可适当使用镇静药物 • 完成病人心理与生活护理 • 安排各项检查时间 • 完成日常护理工作 □无 □有，原因： 1． 2．

住院第2-4天（手术日）

术 前 术 后 住院第3-5天 （术后第1天）

主 要 诊 疗 工 作

• 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录

• 慢性稳定性心绞痛常规治疗

• 检查抗血小板药物剂量

重 点 医 嘱

主要护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名

长期医嘱：

• 冠心病护理常规 • 一或二级护理 • 低盐低脂饮食 • 持续心电监测

• β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） • 硝酸酯类药物

• 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

• 调脂治疗：他汀类药物

• 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 • ACEI

• 慢性稳定性心绞痛“常规治疗” 临时医嘱：

• 今日行冠脉造影＋支架置入术

• 完成病人心理与生活护理

• 完成日常护理工作 • 完成术前护理工作 • 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

□无 □有，原因： 1． 2．

• 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 • 严密观察穿刺部位出血、渗血征象

• 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI 术后并发症

• 慢性稳定性心绞痛常规治疗

• PCI 术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读） 长期医嘱：

• PCI 术后护理常规 • 一级护理 • 低盐低脂饮食 • 持续心电监测 • 药物治疗同前 • PCI 术后常规治疗 临时医嘱： • 急查尿常规

• 心肌损伤标志物（TNT 、TNI 、CK-MB ）、血常规 • 心电图

• 上级医师查房

• 完成上级医师查房记录

• 穿刺部位换药

• 严密观察病情，及时发现和处理PCI 术后并发症

长期医嘱：

• PCI 术后护理常规 • 一或二级护理 • 低脂饮食 • 持续心电监测 • 药物治疗同前 • PCI 术后常规治疗

• • • •

完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作

观察病人穿刺部位出血、渗血情况

• 记录尿量，术后4-6小时>800ml

□无 □有，原因： 1． 2．

• 完成病人心理与生活护理

• 完成日常护理工作 • 观察穿刺部位情况

□无 □有，原因： 1． 2．

急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）

急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）诊断依据。

根据《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC 相关指南

心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：

1. 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；

2. 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV, 或T 波倒置≥0.2mV ）。

（三）治疗方案的选择。

根据《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC 相关指南

1. 危险分层：根据患者TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3. 冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。

（1）PCI ：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 的患者，实施PCI 治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI ）；③新出现的ST 段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG ：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG 。

4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者, 可应用主动脉内球囊反搏术。

5. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6. 改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。 2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-8天。 1. 必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。 2. 根据患者具体情况可查：

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（七）选择用药。

1. 双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

3. 抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5. 抗心律失常药物。

6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。

7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB 治疗。

8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。 1. 麻醉方式：局部麻醉。

2. 手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3. 手术内置物：冠状动脉内支架。

4. 术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

（九）术后住院恢复3-5天。

1. 介入术后必要时住重症监护病房。

2. 介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。 3. 介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

4. 根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP 支持。 5. 观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 （十）出院标准。

1. 生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。 2. 血流动力学稳定。 3. 心电稳定。

4. 无其他需要继续住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2. 等待二次PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3. 病情危重。

4. 出现严重并发症。

急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天

急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）

急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1. 临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。 2. 体征：肺部干湿性罗音。

3. 辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1. 一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。 2. 急救措施：根据病情使用吗啡。

3. 消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4. 稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg ），使用血管活性药物。 5. 洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 6. 其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7. 原发病的治疗：治疗原发病和诱因。

8. 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。

2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（六）必需的检查项目。 1. 血常规、尿常规。

2. 肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP 或NT-Pro BNP ）、血清心肌损伤标志物（如TNT 或TNI 、CK-MB ）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。

3. 心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1. 症状缓解，可平卧。 2. 生命体征稳定。

3. 胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4. 原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。

1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。

3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。

4. 合并严重感染不易控制者。 5. 等待外科手术。

急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天

时间

• • • • •

上级医师查房 • 上级医师查房，根据病完成上级医师查房记录 情调整诊疗方案，评估根据病情调整诊疗方案 治疗效果，判断可否出心衰竭常规治疗 院

病情稳定者可转普通病• 完成上级医师查房记录 房 • 心衰竭常规治疗

• 通知患者和家属

• 通知住院处

• 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 • 完成病历书写

• 将出院记录副本交给患者

• 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱： • 注意事项 • 出院带药 • 门诊随诊

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天（出院

日）

主 要 诊 疗 工 作

长期医嘱：

• 心力衰竭常规护理 • 一级或二级护理（转入普通病房后） • 吸氧（必要时）

• 重症监护（持续心电、重

血压和血氧饱和度监测

等）

点

• 卧床

• 记录24小时出入量 医

临时医嘱：

• 复查床旁胸片(酌情) 嘱

• 复查电解质 • 利尿剂

• 扩血管药（必要时） • 升压药（必要时） • 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

• 心力衰竭常规护理

主要

• 一级护理

护理

• 根据病情可转入普通病

工作

房

病情□无 □有，原因: 变异1. 记录 2.

长期医嘱：

• 心力衰竭常规护理 • 二级护理

• 卧床或床旁活动 • 普食

• 心衰常规治疗 临时医嘱：

• 复查床旁胸片(酌情)

• 心力衰竭常规护理 • 二级护理 • 出院准备指导 □无 □有，原因: 1. 2.

• 出院宣教

• 协助办理出院手续

□无 □有，原因: 1. 2.

病态窦房结综合征临床路径(2009年版)

病态窦房结综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5） 行永久心脏起搏器置入术（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\ 37.8201\37.8301）

（二）诊断依据。

根据《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南

1. 包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。

2. 临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。 3. 心电图和动态心电图表现为：

（1）严重的窦性心动过缓（心率

（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现；

（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律；

（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞； （6）活动后心率不提高或提高不足。 （三）治疗方案的选择。

根据《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南

1. 临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。 2. 永久心脏起搏器置入术： I 类适应证：

（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；

（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者；

（3）因窦房结变时性不佳, 运动时心率不能相应增快而引起症状者。 IIa 类适应证：

（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率

（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。 IIb 类适应证：清醒状态下心率长期低于40次/分，而无症状或症状轻微。 3. 一般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治疗。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：I49.5病态窦房结综合征疾病编码。 2. 除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。

3. 除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、合并全身急性感染性疾病等。

4. 除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

5. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。 必需的检查项目：

1. 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；

2. 肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3. 心电图、胸片、超声心动图检查；

4.24小时动态心电图(如近期已查, 可不再重复检查) 。 （七）选择用药。

1. 根据基础疾病情况对症治疗。

2. 使用抗凝药物（如华法林）者术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR 在1.5以下。

3. 停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。

4. 必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。

（八）手术日为入院第2-4日。

1. 手术方式：永久心脏起搏器置入术。 2. 麻醉方式：局麻。

3. 手术内置物：脉冲发生器、电极导线。 4. 术中用药：局麻、镇静药物等。

5. 其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。 （九）术后住院恢复4-7天。

1. 术后复查项目：心电图、胸片、起搏器测试+程控；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。

2. 术后用药：

（1）抗菌药物1-3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。

（2）需抗凝的患者术后2-3天重新开始华法林抗凝，使用华法林患者在INR 达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

3. 术后注意事项：

（1）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6-8小时。 （2）密切观察切口，1-3天换药1次，术后第7天拆线。 （3）持续心电监测1-2天，评估起搏器工作是否正常。

（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。

（十）出院标准。 1. 起搏器工作正常。 2. 生命体征稳定。 3. 手术切口愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1. 出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导线脱位等。 2. 出现切口不愈合、感染等并发症。

3. 并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。

病态窦房结综合征临床路径表单

适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5）

行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

时间

• • • • • •

住院第2-4天 （手术日） 置入永久起搏器 监测生命体征 预防感染

监测起搏器工作情况 观察切口情况 预防并发症

住院第5-6天 （术后1-2天） • 上级医师查房 • 诊疗评估

• 完成上级医师查房记录

• 起搏器术后治疗 • 预防手术并发症

• • • • •

住院第7-10天 （术后3-6天，出院日）

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱：

• 今日局麻下行起搏器置入术

• 心律失常护理常规 • 二级护理 • 普食

• 预防性应用抗菌药物 • 持续心电监测 临时医嘱： • 术前禁食 • 心电图

主要• 宣教

拆线或预约拆线时间 观察切口情况 通知出院处

通知患者及家属出院 向患者交待出院后注意事项

• 预约复诊日期

• 将“出院记录”副本交予患者

• 如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱： 出院医嘱： • 心律失常护理常规 • 出院带药 • 二级护理 • 门诊随诊 • 普食 • 拆线或预约拆线时间 • 预防性应用抗菌药物 • 出院前心电图 • 持续心电监测 临时医嘱： • 心电图

• 24小时动态心电图 • 超声心动图 • 换药 • 胸片

• 起搏器测试+程控

• 宣教 • 帮助患者或家属办理离院

持续性室性心动过速临床路径(2009年版)

持续性室性心动过速临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）

行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD ）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）） （二）诊断依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期) 等国内外治疗指南

1. 临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。 2. 心电图表现：

（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。 （2）至少连续发生3次。

（3）频率100-250次/分的心动过速。

3. 持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。

4. 特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X 线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期) 等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）

1. 查找引起室速的病因，确定治疗方案。

2. 治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。

3. 经导管消融（见附件1）。

4. 置入型心律转复除颤器（ICD ）的器械治疗。 5. 药物治疗（抗心律失常药物治疗）。

6. 获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。 （四）标准住院日为6-10天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。 2. 除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。 3. 如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）首诊处理（急诊室）。 1. 明确持续性室速的诊断。

2. 明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：

（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速； （2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；

（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。

3. 初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：

（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；

（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI 手术流程”； （3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI 手术流程”； （4）特发性室速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；

（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD 置入指征的室速患者，进入“ICD 置入术手术流程”。

（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术/ICD置入术）1-2天。 必需的检查项目：

1. 心电图、24小时动态心电图（Holter ）； 2. 血常规＋血型，尿常规、便常规；

3. 肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4. 超声心动检查、胸片。 （八）选择用药。

1. 根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。 2. 抗心律失常药物（包括静脉和口服）。

3. 用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR 在1.5以下。

4. 停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。

5. 必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。

（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）。

明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术或ICD 置入术。 1. 麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD 置入术需要诱发室颤者）。 2. 手术内置物：ICD 置入术中需要“置入型心律转复除颤器”。

3. 术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。 （十）术后恢复3-7天。 1. 需复查心电图。

2.ICD 置入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter 、起搏器程控。 （十一）出院标准。 1. 生命体征平稳。 2. 手术伤口愈合良好。 3. 置入的ICD 工作正常。 （十二）变异及原因分析。

1. 电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD 置入术。

2. 消融术部分成功，另需药物治疗及ICD 置入术以确保患者长期的安全性。

3. 置入ICD 的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。

4. 需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。

5. 其他情况，包括手术并发症等。

持续性室性心动过速临床路径表单

适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）

行电生理检查＋经导管消融术（EPS ＋RFCA ）（ICD-9-CM-3：37.26+

（37.34/37.94））

患者姓名： 性别： 年龄： 病例号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天

心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI 流程。

*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD 置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性

持续性室性心动过速临床路径表单

适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）

行置入型心律转复除颤器（ICD ）治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）

患者姓名： 性别： 年龄： 病例号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天

*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD 置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI 流程。

附件1. 室速的EPS+RFCA常见适应证

附件2. 持续性室速临床症状分类及处理方法