儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

第一届上海市医学会儿科区县年会论文汇编

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会

糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是以高

DKA。

血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征

的一组症侯群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛索抵抗,反调节激素增加,导致代谢紊乱进展。病情不断加莺的结果,是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。新发1

二二、DKA严重程度分度:根据静脉血气、酸中毒的程度分度‘“】

1.轻度:pit<7.3。或itCO;<15mmot/L:2.巾度:pH<7.2,或HCO/<10mmol/L;3.重度:pH<7.1,或Hco;<5mmoL/L。

[DKA和高籍高渗状态《hyperglyceralchY'i跫rosmoa/arstate.HHS}的并存】

2型糖尿病患儿可以出现HHStt2-1s]。HHS诊断标准‘”:

型塘尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病

年龄相关。年龄越小,DKA越多。各国报道不一。约15%一70%…。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果,北京地Ⅸ报道约为20%【2j,浙江为43%”。国外报道儿童2型牯尿病患者诊断时DKA的发生宰可高达25%I.’,而北京儿童医院6年来97例住院2型旃球病儿童中,首次诊断糖尿病时

(I)血糖>33.3mmol/L(600mg/d1);(2)动脉血pH>

7.30;(3)血HCO;>15mmol/L;(4)酮体少量(无或微景)[13羟丁酸l±0.2(SEM)mmol/L];(5)血渗透压>320mmoVL;(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。有些HHS患儿存重度脱水时会有轻一中度DKA,而l型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征.比如诊断前冈口渴大量

DKA的发生率为7.4%。DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。为规范儿童DKA的诊断治疗,降低DKA的死亡风险和严重小良事件发生率。儿科学分会内分泌遗传代谢学

组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展。拟定2009版DKA诊断治疗指南。

[DKA的诊断】一、临床表现

DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体蕈下降等檐尿瘸的特征表现,呼气右酮味及u瞄樱红等酮症酸巾毒的症状,甚至出现昏迷。但急重症,特别是爆发型l型糖尿病患儿以卜表现可小典剐;以DKA发病的儿童,当伴有呼吸道感染、消化道症状。或表现为急腹痖时,也不易首先考虑到DKA而延误诊断。因此对于不明原冈的酸中毒、昏迷患者应该首先了r解有尢糖尿病的病史。并做尿糖、血糖和电解质检查,及时确定有无DKA。DKA通常表现为:(1)脱水;(2)深大或叹气样呼吸(Kussmaulrespiration);(3)恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症;(4)进行性意识障碍或丧失;(5)WBC增多或核左移:(6)血衍淀粉酶非特异住增高;(7)合并感染时可发热。

DKA的高危因素包括IS-n01:(”糖尿病拧制不佳或以前反复出现DKA者;(2)11+I青存期女孩;(3)精神异常或患有进食紊乱症;(4)问题家庭的患儿;(5)遗漏胰岛素注射:(6)元钱就医者;(7)胰岛索泵使用不当者。

二、DKA诊断的生化标准”。

饮用含糖饮料。因此应注意识别,迤慎处理。

fDKA的治疗】

目标:纠正脱水酸中毒,维持血糖接近正常,跫免相关的并发症,注意识别和处理突发事件.中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠Ⅱ:酮症酸中毒的相戈处理。

方法:紧急评估、急诊处理和对症处理,治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见图l,此为国际儿童青少年楮尿病学会(ISPAD)方案…。

紧急评估和对痖处理:诊断DKA后,矗即评判生命体征。急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析,判断脱水和酸『ll毒的程度以及给予心电、血氧监渊。吸氧等对症治疗,必要时呼吸支持。

、补液治疗

由予DKA时高Jl}L糖的利尿作用,除失水导致有效循环

容虽不足外。大罱电解质随尿排出,依次为Na+(6mmoVL)、K+(5mmoVL)、cI一(4mmoL/L)、P倪‘(3mmoVI.)和M92+(0.5mmol/l。)。因此补液和补充电解质都相当重要。补充累积丢失以恢复有效血容量,保证肾脏血流灌注,清除

高糖和酮体.同时滓意尽量减少脑水肿危险。脑水肿的原因

小清,尚无有力证据表明何种策略可以有效减少脑水肿的发生。

1.估计脱水程度:~般DKA时体液丢失为体重的5%一10%。山于脱水时IlI【液动力学发生改变。常常难以准确

血糖>11.tmmoVL,静脉血pH<7.3,或血HCO;<15

mmol/L,嗣血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范嗣的

DOI:10.3760/cma.j.i%n.0578-1310.2009.06.005

估计患儿液体丢失毓。轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌1:燥.可按50mL/kg口服补踱。中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差,眼窝凹陷,按5%一7%计算补

通信作者:巩纯秀.100045首都医科大学附属北京儿童医院内

科(Email:chunxiugon|@yahoo.OmTI.cn)

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1.病毒病原占有重要地位,尤其在娶幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、剐流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒.还有麻疹病毒、巨细胞病毒

年龄出生一20

裹2不同年龄组CAP病原情况‘’・’r≈1

常见瘸原

细菌

大肠埃希菌

细菌厌氧菌

少见病原

(CMV)、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状拖疹病毒、肠道

病毒等。单纯病毒感染可占/J,JLCAP病原的14%一35%[31

[Ⅱ】.病毒病原的重要性随年龄增长而下降,注意并警惕新

发病毒、变异病毒造成CAP的可能。如人类偏肺病毒

B族链球菌

D族链球菌

藏感嗜血杆菌

肺炎链球营

病毒

(hMPV)、SAILS病毒、人禽流感病毒等[Ⅱ]。

2.细菌病原

儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%一

3周-3月蛩

单纯疱疹病毒

巨细胞病毒

15%f,J】。不合理地使用抗生索使我国小儿CAP血培养阳性宰更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡蔼洗术或肺穿刺术,因此较难估算细菌病原所占的比例。细菌病原在发展中国家更是重要¨J.常见细菌病原包

细菌

肺炎链球菌

细菌

百日咳杆菌

非发酵革兰阴+串菌

大肠埃希菌抄眼衣愿体

病毒

呼吸遭合胞病毒

括肺炎链球菌(S舵ptococoapneumon/ae,SP)、流感嗜血杆菌

b塑和不定墨漉感嗜

血杆菌

(№哪Dp“h‘,泓枷埘。HI)(主要是b型.其他型和不定型

@.//,ItUa.SA)和卡它奠拉菌(Morazdlacatarrhalis,MC).此外还

流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(瓤叫lyz删

有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后各年龄期/b)LCAP的首位病原菌"…,HI主要见于3个月一5岁/I,)L.而肠杆菌属、B族链球菌、sA多见于6个月以内小婴儿[,驯[Ⅱ]。要注意结核分枝杆菌作为/J,JLCAP病原的可能¨训[Ib]。

4月龄-5岁

卡它莫拉菌

金黄色葡萄球菌病毒

巨细胞病毒

剐流感病毒1,2.3

流感病毒

腺病毒

人类偏肺病毒

细菌

肺炎链球菌b塑漉感嗜血杆菌

细菌

卡它奠拉菌结核分枝杆菌

奈瑟脑膜炎球菌

3.肺炎支原体(Mycop/a,rnapnevaton/ae。MP)、肺炎衣原

体(CMamydiaImeUmOniae,CP)、沙眼衣坂体(Ch/arayd/a

肺炎支愿体肺炎衣原体

病毒

呼吸道台胞病毒鼻病毒

副流感病毒1.2.3漉感病毒(警惕人禽藏感病毒)奠病毒

trozhoma瞌。CT)和嗜缔军团菌(如g妇如pneumopk//a,LP)

是tJ,)LCAP的重要病原,其中前两者多见于学龄期和青少年感染‘“4”.近年有报道5岁以下儿童感染并不少见‘“.I,l[Ⅱ】。

(1)MP是5—15岁儿童CAP常见病原.占10%一30%

金黄色葡萄球菌病毒

水痘-带状疱疹病毒人类偏肺病毒冠状病毒(警惕SARS

病毒)

以上p1[Ⅱ]。文献报道MP感染率9.6%一66.7%不等№Ⅲ.每隔3—8年可发生1次地区性流行‘伸驯[Ib】;

(2)cr是6个月以内尤其3个月以内zJ,JLCAP的常见

5岁一青少年

细菌

肺炎链球菌

细菌

漉感嗜血杆菌

嗜肺军团菌

病原之一”j“.而CP多见于5岁以上.占病原0—

20%【,.,洱1【Ⅱ】;

肺炎支原体肺炎表原体

结核分技杆菌金黄色葡萄球菌病毒鼻病毒

藏感病毒(警惕人膏

流感病毒)

(3)LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【∞1[Ⅱ】。

4.混合感染儿童CAP混合感染率为8%一∞%.年龄越小.混合感染的几事越高¨J11[Ⅱ】。KorppiC”1对7个

儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显

捌漉感病毒EB病毒

臆病毒

示:双病毒或双细菌感染各占O一14%.细菌和病毒混合感

染占3%一30%。

二、影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节

年龄是小儿CAP病原诊断最好的提

呼吸遭合胞病毒水痘-带状疱疹病毒冠状病毒(警愠SAPS

病毒)

示【,1[Ⅱ]。不同年龄组CAP病原情况参见表2;

2.检测技术的敏感性和特异性,判定标准的非同一性;

检测技术的改进有可能改变这种状况.两项大样本多病原联合检测资料中.明确病原者分别达43%f’’和85%【IJ

3.地域、年代、环境和社会经济;

4.研究期间同时存在某种病原的流行等。

三、20%一60%CAP病例无法作出病原学诊断H1[Ⅱ】

[Ⅱ]。就我国目前tJ,JLCAP管理现状.我们仍提倡多病原学联合检测.明确病原是合理使用抗生索的基础。

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流感嗜血杆菌性肺炎I‘]:年龄分布以要幼儿为主.我国

临床特征

束将Hm疫苗列入计划免疫,故Ⅲ性肺炎仍是常见的细菌CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸性肺炎之一。起病较缓.常有痉挛性咳嗽或喘鸣,全身症状壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛簪症状。

童、中毒症状明显,小璺儿多并发脓胸甚至败血症、齄膜炎一、征象诊断价值

等,胸片可示粟粒状阴影[Ⅲ]。常继发于流行性感冒。

1.发热发热是小儿CAP的重要症状‘蛐j【Ⅲ】.高

大肠杆菌性肺炎¨]:见于新生儿或小要儿。多为双侧支熟(腋温≥38.5℃)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因气管肺炎,全身症状极重.常并发败血症及休克.体温与脉率哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。

不成比饲,常有脓胸但肺脓肿少见,这有别于金葡菌肺炎2.吸气性凹陷和(或)呼吸频率(RR)增快WHO对‘[Ⅲ]。

5岁的儿童呼吸增快(taehypnoel)的判定标准哺。:‘2个月百日咳肺炎:可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎,也可RR>60次/rain;2.12个月RR>50次/min;>12个月以并发或继发其他病原肺炎m1【Ⅲ].尚有部分病例系痉咳RR>40次/IIIin。在所有临床征象中,呼吸增快对放射学已后的吸人性肺炎惮1[Ⅳ-]。

诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(”%)与特异性2病毒性下呼吸道感染特征Hj

(I)多见于要幼儿;

(67%)‘81;对l岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严(2)喘鸥症状常见;(3)腋温一般<38.5℃;(4)明显胸壁吸重度:RR>70次/t【Iin与低氧血症的耗关敏感性63%、特异气性凹陷;(5)肺部多有过度充气体征;(6)RR正常或加快;性89%{30i[Ⅱ]。同样也需除外因发热或哭吵等因索对RR

(7)胸片示肺部过度充气.25%患儿存在斑片状肺不张。严的影响。

重者可出现大叶肺不张[Ⅳ]。

对予3岁以上的小儿。呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示3.支原体下呼吸道感染特征¨1

(1)多见于学龄期儿

肺炎并不敏感¨“,而肺部湿哆音和管状呼吸音却有较高敏童;(2)多有咳嗽、发热.部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和静感性(75%)和特异性(57%)啪’【Ⅱ]。

部哆音;(3)胸片呈肺同质授润佳、小叶性、大叶性肺实变和3.呼吸困难(breathlessness)

呼吸困难对肺炎的提示

肺门淋巴结肿大【Ⅳ]。

性比呼吸增快更强m1[Ⅱ]。

4.沙眼衣原体肺炎H】

新生儿沙眼衣原体肺炎近年有

观察到的体征(脚值0.铝。o.60)临床诊断价值高于听

1982—1995年的一项Medlil]e搜索研究显示¨”:肉眼增多,患儿常有非特异的断续咳嗽,细湿眵音比喘鸣多见,胸片有浸润阴影。有特征意义的是50%的病例在新生儿期有诊所获(Kappa值0.3)[Ia]。

眼部黏稠分泌物病史(Ⅳ]。无发热或仅有低热,部分患儿4.喘鸣(wheezing)喘鸣对判定要幼儿肺炎的严重度外周血嗜酸性粒细胞升高。

没有帮助Ⅲ1【Ⅱ】。约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状rI。圳[IVb],且多见于年长儿,因此无胸部影像(包括胸放射学诊断评估

CT片)证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。

一、拍摄胸x线片的指征

二、临床征象对病原学的提示

对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍1.细菌性下呼吸道感染特征H’[Ⅳa】

(1)腋温≥

摄胸片潆3[Ib】,给2个月一5岁急性下呼吸道感染患儿拍38.5℃;(2)呼吸增抉;(3)存在胸壁吸气性凹陷;(4)可有两

摄胸片并不能影响转归m一。根据I临床征象考虑CAP的患肺干湿哕音,几乎没有喘鸥症状,如有喘鸣者应首先考虑是

儿应予以摄胸片.后前位或前后位(无法直立摄片者)胸片病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病;(5)临床体征和胸是必须的。

X线片(简称胸片)呈肺实变征象,而不是肺不张征象;(6)有研究表明:5岁以下息儿伴高热、外周血白细胞).尤其要注意hr能并存其他病原感染。

20.0×10’/L、全身他处无明确感染病灶,也无肺炎临床体征肺炎链球菌性肺炎¨哺】:病初不一定有咳嗽,一旦有细者,若予以摄胸片,证实肺炎者约占25%【.¨[Ⅱ】。但也有胞溶解、组织碎屑捧入气道,则可出现咳嗽。起病多有发热、研究表明:3月龄以下的幼要,如有发热和呼吸增快,胸片提可有畏寒、呼吸增快,甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重示肺炎的敏感性和特异性分别为45%和92%;若缺少呼吸中毒症状等[Ⅱ],要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性增快而仅有发热要儿只有6%胸片呈异常。由此可以认为,休克。

当存在呼吸困难征象时.对发热要儿拍摄胸片的价值更葡萄球菌性肺炎哺∞】:其起病时与肺炎链球菌肺炎不易大”1[Ⅲ]。

区分,发热、中毒症状明显【Ⅳb]。易在短时同内形成肺脓肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分,后者肿。早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征:可同见于约25%毛细支气管炎患儿m。’。当急性毛细支气管炎时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前,在患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应我国城市要儿葡萄球菌性肺炎已少见,但在基层、经济卫生予以摄胸片m1[Ⅱ]。.c6lu

RSV感染者引起大叶或肺段实

水平较差的地区,本病仍时有发生.它也可以是年长儿流行变较年长儿多见Ⅲ】[Ib]

性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。

二、胸x线检查所见与临床诊断的一致性

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临床已确诊肺炎而胸片无异常者是极少的,这提示CAP患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之,有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增

炎剧期等(Ⅳ]。

2.脉搏血氧饱和度测定CAP死亡的危险性随低氧血

症程度的加重而增加m1[Ib],脉搏血氧饱和度的测定挺供

了非侵入性检测动脉氧合的手段,因此国外学者推荐对每一位住院CAP息儿均必须检测脉搏血氧饱和度,这在我国目前尚难普及。但有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此

快m’[I]。

对普通胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔

内病变或鉴别诊断所必须等情况下,胸部CT检查可以提供更多的信息【Ⅳ]。

虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的。但在除外肺不张、

肺梗塞、肺出血等之后.对胸片实变诊断肺炎多是一致认可

项检测[^一].也可傲动脉血气分析。

3.血清尿素和电解质对重症和有脱水征的患几应检测斑清尿索和电解质.以评估水电解质失衡状态。CAP患儿

可以存在抗利尿激素异常分泌,有研究显示,CAP患儿入院

时27%存在低钠血症,其中68%的低钠血症系ADH过度分泌致稀释性低钠血症。治疗要点是限制水分摄人而不是补充钠盐旧J。

二、CAP特异性病原微生物检测详见附件1。

严重度评估

的【州[Ⅱ】。肺内病变呈叶性、大灶性分布者,诊断细菌性肺

炎或非典型微生物肺炎的特异性亮m’[I]。胸部侧位片和胸部cT扫描不宜列为常规∽1[Ⅱ]。

三、胸X线征象与病原学关系

根据胸部x线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不

敏感的,胸片不能鉴别不同病原的肺炎㈣1[Ⅱ]。MP肺炎胸片所见无固定模式:阃质浸润、小叶授润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等,均可能单独或同时存在,还可出现胸腔渗液

一、严重度评估D‘”】

CAP病情程度可从轻症直至威胁生命。国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据.有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎,这种分类的标准有欠科学:重

度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统,而轻度肺

等¨¨[■】。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以

一致,并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相

比,也均存在明显的假阴性错误,因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差.单纯依靠胸片无助于治疗决策m1[Ⅱ]。

四、胸片的随访

目前我国tJ,JLj[s重痘CAP住院比率较高.而平均住院日仅5-7d左右。对这部分患几不必强调胸片复查,肺炎的

炎也可以伴有呼吸系统以外的症状.例如呕吐、腹泻等。20

世纪90年代WHO重度肺炎标准¨L是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷,如果同时再出现中心性紫绀就耍考虑极重度肺炎。根据这种严重度的分类,基层医牛能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来,予以住院或转

吸收、胸片阴影的消敌、炎症肺组织的修复是有—个过程的。下歹d情况之一者应强调复查胸片:

1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸X线检查的全程随访和观察:

上级医院治疗。英国胸科学会观点¨】,结合我国实际情况,

拟定CAP严重度评估标准如下(表3)。

裹3不同年龄期d,JLCAP病情严重度评估

年龄期

轻度CAP

重度CAP

乙有圆形病灶的CAP患儿.以确保不漏诊儿童肺部肿

瘤;

3.症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患

儿无复查胸片的价值,届时患儿往往巳无症状【,”[I]。

实验塞检童

一、一殷检查

1.CAP患儿可常规检测外周血自细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白(CRP).也可检测红细

胞沉降率(ESR)、前降钙素(PC'T)等,但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低,多项研

二、住院指征[C】

收住院的关键指征是低氧血寤。参考英国胸科学会【,l、甫非胸科学会‘…、WHOt蛳¨和文献‘。训观点。结合我国实

际情况。拟定下列指征。具备l项者就可收住院:

究‘””表明:关键是难以得出一个判断的折点标准,而有些

病毒。特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染.也可以导致急相反应标记物升高¨1[Ib】。要结合临床征象和特点

以及其他实验室检查结果去分析判断,也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的息儿.ESR值升高可作为病情进展的参考.如活动性肺结核、MP肺

I.呼吸空气条件下.Sa02《n92(海平面)或"a0.90(高

原)或有中心性紫绀:

z呼吸空气条件下.RR≥70次/矗n(要儿).》50彤

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“n(年长JL).豫外发热、哭吵等因素的影响;

3.呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻扇;4.阃歇性呼吸暂停,呼吸口中吟;

小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸旧1。必须应用者选择尽可能小号的胃管m:[D]。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响[B・】;

(3)对不能进食者需予液体疗法.总液量为基础代谢正常衙要量80%[c]。监测血清电解质.要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症的可能.并予以纠正;

(4)液体种类:5%一10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4—5:1.补液速度应该是24h匀速,控制在5

以下;

(5)患儿同时有中度以上脱水者.补液总最可先按脱水

5.持续高热3—5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形,重度贫血、重度营养

不良等基础疾病者;

6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;

7.拒食或并有脱水征;

8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2个月龄

以下CAP患儿。

三、收住或转至ICU的指征:具备下列l项者

I彤(kg.h)

分度推荐量的l/2—2/3给予.舍钠溶液同样成酌减[c]。

4.胸部物理治疗¨驯

无证据支持胸部物理治疗对住

院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍击和头低位弓1流在危重CAP患儿并不适宜"…5【礓),值定期更换体位仍是有益的。奉推荐常规呼吸道湿化疗法.吸氧尤其氧流

量>2L/min时应注意吸人氧的加温湿化。

1.吸人氧浓度(Fi02)≥0.6.Sa02《0.92(海平面)或

0.90(高原);

2休克和(或)意识障碍:

3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象.伴或不伴PaCO:升高{

4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

一、一般洽疗中若于问题

1.选择何级医院诊治?

5.糖皮质激素治疗哺。

(1)CAP患几无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”【c】。

(2)下列情况时可以短疗程(3—5d)使用糖皮质激素:

喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎.例如合并中毒性脑病、体克、旅毒血症者(注:须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素),有急性肺损伤或全身

炎性反应综合征者;胸腔短期有较大量渗出者;肺炎高热持

(1)轻度CAP可以在门诊/家中治疗,由社影乡镇医

疗中心管理【D]。要注意定期随访,有条件地区可以推广家庭随诊制度,但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察.治疗48h无效,高热持续不退,或瘸停恶化出现呼趿急促、呼吸困难、青紫等,必须及时转诊治疗【D]。

续不退伴过强炎性反应者。

f3)糖皮质激素剂量:泼尼桧/泼尼松龙/甲拔尼龙l-2Ⅱ影(kg・d)或琥珀酸氢化可的松5一10Ⅱ影(kg・d)或地塞

米松0.2—0.4町g/(kg・d)。

(2)重度CAP应收住院治疗,选择影县级及以.1-医

院[D]。住院标准包括转入ICU标准详见病情评估节。

2.氧疗CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧.而缺氧者可以无青紫。

(1)吸氧指征海平面、呼吸空气条件下,5a02《O.92,

二、抗病原微生物治疗

CAP患儿抗病原微生物疗法包括使甩指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等.这一切也构成了合理使用的原则。此外,还涉及o|LP常见病原微生物的耐药现状、支原体及衣原体病原学地位和CAP常见病毒病原治疗等。

1.指征CAP抗生素治疗|直限于缬蔼性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等.单纯病毒性肺炎是投有使用抗生素指征的m】,但必须注意病毒、细菌、支原体、农原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法.但各级医生处方更多的是习惯性驱使.下列抗生素选择是基于近年国内外指南推荐。我国幅员辽阔.各地细菌瘸原构成和耐药可能会有不同.且各地经济水平、药源供应差别较大,因此抗生素推荐是原舅lJ性的。

2.抗生素选择中的几个具体同题

(1)病原治疗还是经验治疗正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是.无论发达国家或发展中国家,初始治疗均是经验性的.不能因等待病原学检测而延误治疗。

(2)经验选搏扰生素的依据除个人经验外.更重要的

PaO,《60呦Hg(t

mmHg=0.133

kPa)[A]。如以中心性

青紫作为吸氧的提示.应结合胸壁吸气性印陷、烦躁不安、呼

吸呻吟、拒食和RR≥70次/miII等征象‘”・“”:.并应注意有

无严重贫血、有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况【c];

(2)给氧方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持哪一种方法为优扭酯粕3[c]。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无刨正压通气给氧。

(3)对氧疗患儿应至少每4小时躲测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO:[D]。

3.液体疗法‘3・‘・舅:

(1)轻度CAP患儿不需常规静脉补液,饮水和摄食可以保证液体入量;

(2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或颡繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养,注意

是文献资料的经验总结,尤其是RC%和SR中的经验推荐,而不是盲目的习惯性地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生索使用情况、肖地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗

原,才能使抗生索疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。

但是.针对具体每一位CAP患儿。初始治疗均是经验性选择

抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则[Ib]。

(1)轻度CAP可在门诊治疗.可以u服抗生索治疗,不强调扰生索联合使用,过多考虑病原菌耐药是不豳要的

生素.机体.致病菌三者关系.择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素。要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆

盖CAP最常见病原菌,包括MP、CP等”o弘”1。

(3)选择B内酰胺类还是大环内酯类抗生素m州

eⅡ]。

对l一3月龄患儿:要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,可以首选大环内酯类抗生素,如红霉素、克拉霉索、阿奇霉素等。

对4月龄一5岁患儿:除RSV病毒外,主要病原是SP、HI和MC,首选u服阿莫西林,剂量加大至80一90mr,/(kg・

两大类抗生素是儿童CAP最常用的。首选哪一类应根据年

龄及其CAP可能的优势病原:3个月以下d,JL有沙眼衣原体性肺炎可能,而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类,尤其是新一代大环内酯类.其抗菌谱广。可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月一5岁CAP尤其重症患儿时,必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药

d),也可选择阿奠西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氮苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等[B]。如怀疑早期SA肺

炎,应优先考虑口服头孢地尼。我国sP对大环内酯类抗生

SPLlo“,可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素(详见下述)。

(4)根据<抗菌药物临床应用指导原则>Ⅲ】,氨基糖苷类抗生索有明显耳、肾毒性。小儿CAP者应尽量避免使用。

素高度耐药,克拉霉素、阿奇霉豢作为替代选择[D]。

对>5岁一18岁患儿:主要病原除SP、MC外。非典型微

生物病碾学地位突出.可以首选大环内酯类口服[D],8岁以

上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林u服,剂量为80一90mr,/(kg・d)[B】。

(2)重度CAP应该住院治疗,初始经验治疗选择胃肠

睦诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于

18岁以下的未成年人。四环素类抗生索弓I起牙齿黄染及牙釉质发育不良.不可用于8岁以下患儿。阿奇霉素静脉制剂在我国d,JLCAP治疗中有过度使用现象,根据2005年版

<中华人民共和国药典>临床用药须知旧’所示:<6个月

CAP小儿。阿奇霉素疗效和安全性尚无确立,应慎用。阿奇霉索对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重过敏反应,其静脉制荆在d,JLC,AP的使片j应该严格控制。

道外抗生素疗法,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生索能覆盖SP、HI、MC和SA;要考虑MP和CP病原。要考虑

病原菌耐药,例如sP耐药以PISP为主;HI、MC产8内酰胺

酶致耐药;SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌

(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS)[Ⅱ]。由此我们可以首选下列方案之一,胃肠道外给药:

青霉索

1);

(5)所有CAP患儿在选择抗生索时应排除肺结核的可

能性,高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。

(6)关于PRSP对CAP治疗结局的影响m。‘

①阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西it,/舒巴坦(2:②央孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟:

③怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉索,万古

霉索不作首选[B];

不敏感肺炎链球菌(PNSSP)尤其PRSP对治疗结局究竞有

无影响.文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉

素或阿莫西林依然有效。美国8所儿童医学中心254例sP

肺炎资料:病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性,其中青霉素中介SP(PISP)占8%,PRSP占6%,头孢噻肟中介株3%,耐药株2%.这些息儿门诊或住院期间大部分均接受头孢菌素静脉治疗,结果显示sP敏感株和耐药铼的治疗结局无差异m1[Ⅲ]。另一项研究比较25例PISP.CAP和53例PSSP..CAP,使用B内酰胺类包括青霉索、阿莫西林、氨苄西林等治疗。结果同样提示PNSSP并未对结局产生不利影响L耵’[Ⅲ]。由此。美国CDC耐药肺炎链球菌治疗t作组

(DRSVq'WG)认为mJ:MIC值2—4Ⅱ妙L的PRSP对治疗结

④考虑会并有MP或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟‘蛇圳[c]。

(3)目标治疗——病原菌一旦明确,选择抗生素就是针对该病原[C】。

肺炎链球菌:PSSP酋选青霉素,PISP首选大剂量青霉索或阿莫西林。PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。

流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌:首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦.备选第2—3代头孢菌素或新一代大环内

酯类。

葡萄球菌:MSSA、MSCNS首选苯唑青霉索、氯唑青零素.备选第l一2代头孢菌索。MRSA、MRCNS首选万古霉索或联用利福平。

局无不利影响,但青霉素剂量必须加大为IO万一

30万u/(kg・d),分成4-6次给予,阿莫I酉林则为90一100mg/(J唔・d);对MIC值>4

n∥L的PRSP肺炎、重症PIRsP-

CAP和(或)PRsP败血症者,可选用头孢曲松或头孢嚷肟等第3代头孢菌素,甚至万古霉泵。PRsP对CAP结局的影响

肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克冒伯杆菌、变形杆菌

或许是复杂的。疾病的转归取决于诸多因素。其本身的严重度就足可影响治疗结局。

3.抗生素的选择‘2-.3,S,9,14.91.74’..舯“’

明确CAP的病

等):不产ESBI.a菌首选头孢他啶、夹孢哌酮、替卡西彬克

拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等.产ESBL,菌首选亚胺培南、美罗堵南、帕尼培南。产A,叩C酶者可首选头孢毗肟。

铜绿假单胞菌:轻度者酋选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他

性感染灶存在于体内。要审慎调楚抗茵药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复瘸原学检奁【B一]。

7.关于抗生索序贯疗法(SAT)[i00.101]

抗生素序贯疗

啶、头孢吡肟、哌托西彬三唑巴坦等;危重者宜抗生索联合

治疗.可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡耶,鉴于药物町能引起不良反应,使用的应告知家长、征得其f司意并签署知情同意书。

法(sequentialantibiotictherapy,SAT)在CAP治疗方面有良好的推广前景,SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2—3d抗生素.待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为n服抗生素。sAl实质是确保抗感

B族链球菌:首选大剂{l【簧霉素、阿奠两林、氨苄丙林。

厌氧菌:酋选青霉素联用克林霉索或}}|硝唑,或阿莫西林、氨苄西林。

单核细胞增多惟李司特苗:首选阿莫两林、氨苄西林。嗜肺军团菌:酋选大环内酯类,可联用剩福平。

百目咳杆菌、肺炎支原体、衣原体:首选大环内酯类,8岁以上可选撵多西环索。

4.抗生累剂量、用药途径【2芦眠州

抗生索剂量详见附

染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途

径和剂型的及时转换。在我国当前,SAT可以减少1日1次静脉滴注B内酰胺类抗生素(除头孢曲松外)的不妥当用法;也是一种顺应医疗市场的举措,可以降低医疗费用。i宅意:改兀服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗[D]。

B.病毒性肺炎的病因治疗『I…别支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位。特异性病毒病因治疗显得滞后,有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域,本指南限于篇幅不作涉及。

(1)流感病毒

金刚烷胺(amantadine)和金剐乙胺

件2。CAP患儿口服抗生素是有效雨安全的(A]。大样本研究令人信服地证明。f1服阿莫西林与肌注青霉索治疗CAP.

24—36

h的评估结果比较无显著差别m“.而胃肠道外用

药医疗费用明显高于口服『Ib】。对重症肺炎或因呕吐等致门服难以吸收者.可考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药.其中相当压力来自家长[IVa]。要注意抗,七素血清浓度和感染组织部位浓度mJ,儿科普遍存在Id1次静脉使用8内酰胺类抗生索尤其在门诊,这是不妥当的,不符合B内酰胺类抗生索的药效

(rimantadine)【懈。叫是M2膜蛋自离子通道阻滞剂,仅对甲猁流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/(kg・d).最大剂量不超过150mg/d,分2次[J服.疗程5—7d;金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物aJ引起中枢神经系统副作用,

学旧….因为该类抗生宗是时同依赖惟抗生索.为了达到最

高细菌清除率,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时同至少达到用药间隔时间的40%以上,就必须每6—

如焦虑、头晕、共济失调等.高浓度时还口了致幻觉和惊厥,毒

副作用及近年出现的耐药r日J题使其在儿科的应用受到限制。

h使用1次。B内酰胺类抗生索除头孢曲松半衰期达6—9

h、可以每日1次用药外。其余的半衰期均仅l一2h.必须每6

—8

扎邪米韦(zanamivir)和奥斯他韦(osehsmivir)‘“”1是

神经氨酸酶的抑制剂,对甲型、乙型流感病毒均有效。我孱批准奥斯他韦可用于漉感病毒的病原治疗。儿童几服奥斯他韦2till∥(kg・次),每天2次。连服5d。强调在发病后

36—48

h用药1次。

5.抗生索疗程忙一川CAP抗生索一般用至热退且平

稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3—5d[c】.要充分考虑机体的免疫功能.要完蘩地评估组织修复能力.

hF;用药,否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性

而不是单一依赖抗生索治疗、无原则地延长其疗程。病原微

生物不问、病情轻重不等、存在菌血症与否等因索均影响CAP疗程,一般SP肺炎疗程7一10d。HI肺炎、MSSA肺炎14d左右,而MBSA肺炎疗程宜延长至2l一28d,革兰阴性肠杆酶肺炎疗程14—21d.铜绿假单胞肺炎约需2l一28d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均14—21d,个别须更长。嗜肺军团蘸肺炎21—28d。应报据个体差异而确定其疗程。

6.抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估,重点观察体温的下降。全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,囡此不能作为抗生索疗效评估的主要依据。初始治疗72h症状无改善或一度改善

好.最常见的副反应是轻度恶心和呕吐,要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。

(2)呼吸道合胞病毒三氮唑核苷(ribavirln,病毒唑)

治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸入。国外推

荐…”…以201119/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸人,每灭持续给药至少12h,疗程3~7d.可以缓解喘憋,降

低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/Inl.每次持续吸

入2h,每天吸入3次,疗程3-7d。目前尚无足够循证资料

表明该药鼻腔漓入或肌肉注射或静脉滴注是有效的。

高BSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白(RSV

inuavenous

immunoglobulin。BSV.IVIG)

治疗RSV肺

炎1112-113],剂量1.5—2.0g/kg,1次静脉滴注;也有推荐用RsV-IvIG吸入疗法,0.05g/(kg・次),吸20min.问歇30—

60

又恶化均应视为无效,届时应重新评估肺炎的诊断,确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生索未能覆盖敛病菌或抗

生索浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原

rain再吸人1次。由于RSV.IvIG系血液制品.存在可能

的交叉摩染和血容量增加等危险.还可能引起发热和血氧饱和度下降等副作用.加之价格昂贵.故一般仅用于感染BSV的商危要幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病(包括肺

体感染的可能性.如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷n丁能;最后要警惕有无医源

第一届上海市医学会儿科区县年会论文汇编

动脉商压)、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病、免疫功能

低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制荆的患儿、孕周<35周的早产儿以及患有其他严重疾病者。

BSV单克隆抗体(pali、ri口皿ab)¨”。是抗RsV的人源单

划免疫。对SP性CAP产生很好的预防作用【啪J2”。近年又

研制出9价、lO价和13价结合疫苗.涵盖更多的sP血清型。

这类疫苗有5种不同载体蛋白,即白喉类毒素(DT).破伤风

类毒索(1T)、基因重组白喉类毒素(CRMl97)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(OMPC)和白喉类毒索与破伤风类毒索混合物(PncTD)的结合物疫苗。在美国,7价肺炎链球菌结合疫苗推荐在生后第2、3、4个月龄接种,共3次.1岁半一2岁时加强1次。

克隆lgG抗体,可以特异性抑制BSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇.阻止病毒融人细胞和合胞体的形成,其

抗BSV效应优于RSV-IVIG。而且是合成制剂,故不存在血源

传播感染的危险性。美国儿科学会(XAP)推荐对上列高危

要幼儿可给予Palivizumab预防治疗,剂量为15m晷/(kg・

二、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗)

疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP).目前有4种商品疫菌,PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP・D)、破伤风

次),每月1次肌注.连用5个月,多始于每年11月份或12

月份。

(3)巨细胞病毒【15Ⅲ1

更管洛韦(ganclclovir,GCV)

类毒素(P阱T)、基因重组白喉类毒素(PRP・CRMl97)、脑膜

炎球菌外膜蛋白复合物(PRP.OMPC)结合物疫苗。墨幼儿

接种程序因为使用种类而有所羞别,在美国.推荐免疫程序为:生后6个月以内接种3针或2针(仅限PRP-0MPC),后在l岁半左右加强1针。目前全球已有100多个国家将该疫苗纳入计划免疫,使用近lO年的结果显示:Hib疾病包括Hib肺炎的发病率在这些国家已明显下降¨“。

三、流感病毒疫苗

即丙氧鸟昝,在体内经病毒胸瞀激酶和鸟苷激酶的作用转化为活化的更营洛韦_57・三磷酸,竞争性抑制病毒DNA聚合酶.终止DNA链的延伸。该药是一种CMV抑制剂。尚不能彻底消灭CMV,但其在有CMV感染的细胞内浓度比非感染细胞商100倍,因此选择性强而毒副作用相对降低,成为儿童CMV感染的一线用药。d',JLCMV肺炎町先作诱导治疗。

me/(kg・次).每12小时1次.静脉滴注,持续2周后再维

m晷/(kg・次)。每日1次,根据病情持续治疗10d以上。

持治疗:lOmg/(kg・次),每周3次,持续3个月或

目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种:全病毒灭活疫苗、裂解疫菌和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行毒株型别.推荐下一年流感疫菌所含的亚型。每种疫苗均禽

有甲型流感病毒2个亚型和乙受流感病毒或其抗原组分。年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗,在流感流行高峰前l一2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用¨…。

四、其他疫苗

与小儿CAP相关的疫苗还有百日咳疫苗,有全细胞型和无细胞型两种,后者更安全、且免疫原性强¨…圳。我国基本上用的是全细胞型并早已列入计划免疫.免疫程序是在

要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少。当外周血中

性粒细胞≤O.5×10’几或血小板≤25×10’/L时必须停药。

(4)腺病毒‘“4”1

目前尚无特异性治疗。町以试用a

干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。q干扰素刺羞100万U/次.每日1次.肌肉注射,连用3-5d。聚肌胞根据

不同年龄选择剂量:《3个月0.0"/5-0.100nlg/次。一6个月

0.1一o.3

m∥次,一3岁0.2—0.6me/次.一8岁o.25一O.∞

Ⅱl∥次。≥9岁0.5—1.5m∥次。隔日1次,肌肉注射。重症

则可考虑应用人血丙种球蛋白枷mg/(kg・d),连用3—

5d。

生后3月龄第1次接种,4月龄、5月龄复种,2岁时加强。疫

苗接种后百日咳保护抗体仅持续3年左右,由此使新生儿、学龄期儿童处于百日咳感染高危状态。其他疫苗如BSV疫

痰苗预防

苗、腺病毒疫苗、肺炎支原俸疫苗、sARs病毒疫苗、人禽流感

针对CAP的某些常见细菌和病毒病原,目前已有的疫

苗如下:

一、肺炎链球菌疫苗

病毒疫苗等均处于研发阶段,用于临床尚待时日。

疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定,我国今

后同样应该推广接种.发达国家d,JL肺炎患病率仅是发展中国家的1/10.发达国家小儿CAP的主要病原是病毒,很重要原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血

现有两种类型。即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋

白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种.这种疫苗在2岁以内的d,JL免疫效果差。多用干2岁以上人群【IJlJ。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原

杆菌疫菌.这些经验无疑是u丁借鉴的。在我国.如能将SP疫

菌和Hib疫苗接种纳入计划免疫。对降低小儿细菌性CAP患病辜必将产生积极影响。

(未完待续)

性【l州,对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。目静7价结合疫苗包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清堑,美国、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳人计

(收祷日期:∞嘶一Il舶)(本文编辑:江澜)

80

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)

本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_7558735.aspx


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