优化个人账户管理提高医疗保障能力

　　一、个人账户运行中存在的问题

　　

　　(一)个人账户缺乏共济性

　　医疗保险的主要功能是发挥社会共济作用。从而化解少数人的医疗风险。

　　个人账户属于个人所有，没有互助互济，不能在群体之间分散医疗风险。不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着较大的医疗不平等，弱势人群(贫、病、年老)在消除医疗风险方面处于非常不利的地位。个人账户不能共济，健康人群账户资金大量积累，导致医疗保险基金使用效率不高；患病人群，特别是慢性病人群个人账户资金不足支付高额门诊费用。高额的个人负担过重。有些地方为了缓解矛盾，对高额门诊费用不得不再用统筹基金给予补助。由此形成个人账户结余的归己，不足的又由统筹兜底的制度不对称，统账功能边界不清，难于管理。

　　尽管统筹基金和个人账户严格地区分了用途，但在基金筹措环节没有分开。个人账户的规模没有限制，随着参保人员结构日益老化，用人单位缴费的基金划人个人账户的比例逐渐增加，削弱了统筹基金共济能力。

　　(二)医保个人账户资金沉淀过多

　　从我场的运行情况来看，截至2009年年底，我场个人账户累计结余563万元，最高个人账户余额达5870元，全场人均医保个人账户沉淀资金已达566元。个人账户结余总额来看可以满足全场参保人员一年多的医疗消费。医保个人账户设计时“年轻病少时积累下资金到年老病多时使用”的功能在实践中由于资金沉淀过多，贬值风险加大。如果将其中一部分划人医疗保险统筹基金，那么将大大提高有病参保人员的医疗保险待遇。

　　(三)参保人员对个人账户的认识不到位

　　“统账结合”制度设计的初衷是通过个人账户控制医疗消费，但是由于参保人员对个人账户认识有误区。认为个人账户的基金归自己所有，是自己的钱。可以随便花，加之个人账户资金中有一部分来自单位缴费，退休人员的个人账户全部由单位缴费划人组成，并且比例过大。使参保人员对账户资金的珍惜程度便远远不如对个人手中的现金的珍惜程度，认为卡不是钱，随意借给他人刷卡购药。

　　(四)个人账户基金监督管理不到位

　　1.工作人员少。以宝泉岭分局为例。刚刚开展医疗保险时，参保人员只有7万多人，而到2009年底参保人员已达17.7万人。工作量在急剧增加，而经办人员却没有增加。因此人手不足是医疗保险经办机构面对的普遍问题。

　　2.监督机构单一。目前，只有医疗保险经办机构作为主管部门对定点医疗服务机构的医保经办的业务进行监督。医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保经办机构进行监督管理。没有卫生局、药监局等卫生行政部门的共同参予，就使得监督的范围、质量和力度都不到位。

　　(五)个人账户基金流量大，管理成本过高

　　虽然各地医保部门在制定医保政策时都明确规定了个人账户的支付范围，而且我们也采取了各种各样的管理措施，包括聘请社会人员担任医保监督员进行明察暗访，但由于个人账户资金使用不同于医保统筹基金，主要是在大量的门诊和医保定点零售药店中划卡使用。而医疗机构在利益的驱动下，存在套取医保基金的风险。

　　

　　二、改革思路及建议

　　

　　(一)引入互济功能

　　个人账户的设计没有体现社会保障的互济性，这也是它不能够健康发展的一个重要的原因。个人账户设计之初就是规定由个人支配的，允许个人自愿从账户中拿出一定额度参加大病统筹或互助医疗保险；同时对医疗保险个人账户积累规定了最高限度。

　　根据我国个人账户的运行情况，调整个人账户的功能是十分必要的。重新定位个人账户功能，调整个人账户管理方式。在个人账户上，政府应控制其规模，适当放松对个人账户管制，允许并鼓励参保单位将个人账户定向用于基层医疗机构的门诊保障，将互济引入个人账户使用。

　　(二)推广健康保险

　　目前个人账户变“购物卡”的现象主要在健康人群中存在，针对这种情况，应该认真研究的是健康人群的个人账户使用问题，使其更有效地发挥作用。

　　有专家提出，可以在健康人群中通过推广健康保险来完善个人账户制度。如果基本医疗保险与预防保健能够结合起来，使得那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上，既有利于减轻医疗保险基金的负担。也有利于实现健康的最终目标。

　　(三)建立激励型个人账户

　　现在有很多职工虽然参保了，但仍对有病时多不愿支付现金，如有可观的个人账户来支付，则能解决很大的问题。所以应当提高个人账户的利率，以吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金。如此反复则使个人账户的基金越积越多，产生“滚雪球”效应。职工的富足感和安全感也随之建立。为鼓励积累，在计息方面，应高于同期的银行定期利率。如果能对激励型账户合理的操作。那么便能增强参保职工对个人账户的合理使用的意识，使医疗保险工作进入良性运行轨道。

　　(四)降低个人账户单位部分划入比例

　　笔者认为在2％－2.5％较为合适，既保证了参保人员平时就医购药，又可以将这部分资金用于提高住院医疗保险待遇，将门诊慢性病、癌症等纳人医疗保险统筹。这样一来，一是大大提高了统筹基金的支撑能力；二是可以提高医疗保险待遇的支付水平；三是能够把有限的资金真正用到有病参保人员的身上，杜绝因病致贫、因病返贫现象的发生，使每个参保患者切实感受到党和政府的温暖。

　　(五)加强对医保定点医院、药店的管理

　　1.推行社会监督机制。组织成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作。让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。

　　2.加大管理力度。进一_步完善和细化两定服务协议内容，重点加强了定点医院收费标准的监管。对发现的有项目超标准收费、超范围收费、不合理收费等情况严格监督并进行整改。通过网上审查和现场稽查、随时抽查与定期检查相结合的方式，加大对定点药店和诊所的监督管理力度，定期、不定期地抽查常用药品价格并进行公示，对药价过高等违规行为按协议规定进行严肃处理。

　　(六)加大政策宣传力度，使广大百姓充分地认识到国家设立医疗保险个人账户的目的和意义

　　做好医疗保险工作任重道远，我们有信心，有决心，在工作中，提倡改革创新，利用科学的管理方法，借助飞速发展的计算机技术，管好、用好老百姓的“保命钱”和“活命钱”。`