开胸手术后并发肺不张的原因分析

开胸手术后并发肺不张的原因分析及护理

Caus ati ve Analysis on Pos t op erati ve At elect asis of Patient s Under w ent Tho 2rac ot o my

郑秀萍 王秀梅

Zheng Xiuping , W ang xiumei (Central Hospital of Yuncheng City Shanxi Province , Shanxi 041000China )

中图分类号:R473.6   文献标识码:C文章编号:1009-6493(2003) 06B -0703-02

  肺不张是全身麻醉术后的主要并发症之一, 尤其是开胸手术病人更是多见, 这一并发症可导致低氧血症和高碳酸血症, 严重地威胁着病人的生命。因此, 分析肺不张的原因, 积极地加以预防和治疗非常重要。对我院1999年10月—2002年10月收治的356例开胸手术病人进行了回顾性总结, 现报告如下。1 临床资料本组356例, 男194例, 女162例, 年龄最小的6个月, 年龄最大的78岁, 平均56岁, 其中, 发生不同程度肺不张68例。在实行肺叶切除病人中, 以肺脓肿和肺上叶病变切除者多见; 在胸部肿瘤病人中, 以食管癌切除者多见; 在心脏病病人中, 以先天性心脏病合并肺动脉高压者多见。其中65例治愈,3例未治愈,1例为右肺上叶切除术合并左肺下叶不张, 最后发展为脓胸, 再次手术治疗,1例为右肺下叶切除合并肺结核, 并发右肺中叶不张, 自动出院,1例为室间隔缺损合并肺动脉高压, 并发两肺不张, 肺部感染, 死亡。手术方式及肺不张发生率、治愈率见表1, 引起肺不张的因素见表2。

表1 手术方式及肺不张发生率、治愈率

 手术方式例数

肺不张例数

发生率治愈率

 %全肺切除术3512. 9 100. 0

肺上叶切除术511529. 4100. 0肺下叶切除术601626. 712. 5纵隔肿物切除术12216. 7100. 0食管切除术

30723. 3100. 0先心病畸形矫正术1562616. 7 3. 8心脏瓣膜置换术1218. 3100. 0表2 68例发生肺不张的相关因素

  因素例数

所占百分数

%与麻醉有关

68. 8与手术方式有关22. 9与术前准备有关3247. 1与术后护理有关2536. 82 原因分析

2. 1 麻醉的相关因素 ①残留麻醉药物抑制呼吸, 多发生在拔

管后; ②手术期间肺膨胀不良或没有及时膨肺; ③手术期间未吸净痰液; ④麻醉机对吸入气体湿化不足。

2. 2 手术创伤相关因素 ①开胸手术改变了呼吸功能; ②右上叶切除术后, 右主支气管形成一定角度(右肺下叶上移所致) 引

起该部位的肺泡通气不畅分泌物排出受阻而肺不张; ③体外循环时, 肺缺血, 使肺泡表面Ⅱ型细胞破坏而减少, 肺泡内表面张力下降, 易发生肺不张。2. 3 术前准备相关因素 ①术前未对病人进行深呼吸、咳嗽训练, 致使术后不会咳痰; ②未对病人进行呼吸肌训练, 影响排痰力度; ③营养不良, 使病人无力排痰; ④术前有肺部、上呼吸道及其他部位潜在感染未能很好地控制; ⑤术前对病人的心理、社会评估不足, 病人心存顾虑。从68例发生肺不张情况分析, 术前准备不足占有相当比例, 其中以不会咳痰和无力排痰比较多见。2. 4 术后护理相关因素 ①人工通气因素:气道湿化不足, 使痰液粘稠, 不易排出; 通气量不足, 使局部肺膨胀不良; 通气量过大, 损伤纤毛运动功能; 气管导管过深, 使一侧肺膨胀不良, 长时间人工通气, 引起肺部感染致肺不张。②拔除气管导管时痰液未彻底清除, 尤其是套囊以上的痰液。③伤口疼痛或止痛效果不佳, 影响咳嗽和深呼吸。④护理人员的责任心不强, 或拍背吸痰、术后早期活动不到位。⑤病人心情不畅, 情绪不稳, 不能很好地配合。2. 5 术后处理不当 ①抗生素应用不到位不及时; ②营养支持不及时, 使排痰无力; ③术后镇静剂应用过量或不足; ④护士经过有效的气道管理之后, 不能使病人有效排痰, 而没有采取措施, 如气管切开。3 对策3. 1 做好术前准备 ①心理准备:入院后护士要与病人热情主动交谈, 产生信任感, 向病人介绍术者精湛的医术、高度的责任心, 解除病人的抑郁, 积极配合, 具有良好的心理状态。②呼吸道准备:口咽部清洁准备, 全身麻醉气管插管的病人, 导管可使消化道内革兰氏阳性定植菌的移行而引起感染[1]。术前3d 嘱病人刷牙后用生理盐水100ml 加庆大霉素8×104U 漱口, 并使液体流至咽部, 反复3遍, 以达到清洁消炎的作用。③控制感染:有感染者, 尤其是呼吸道感染者, 应及时抗炎及解痉、平喘、化痰等治疗, 达到清除呼吸道的作用, 并使体温和血象在正常范围内。④呼吸肌的锻炼:有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌耐力和肌力, 提高运动能力, 预防呼吸肌疲劳, 起到改善肺功能, 增强体力的作用。3. 2 手术过程中间断膨肺 监督和督促麻醉过程中间断膨肺, 注意气道湿化和吸尽痰液, 对于肺脓肿及感染者, 要实行双腔气管插管, 防止患侧分泌物污染健侧。在体外循环时, 要始终保持两肺处于良好的膨胀状态, 防止肺泡萎陷。3. 3 术后护理 ①合理使用呼吸机, 根据血气检查结果、生命体征及胸廓起伏和呼吸音状况, 按照呼吸机使用常规, 调节呼吸机参数。②适度气道湿化, 根据病人实际情况, 选择合适的湿化液及湿化温度和量。③叩背是预防肺不张最简单、最有效的方法。叩背过程中要密切观察生命体征的变化和病人的反应, 尤其是危重病人。在生命体征平稳后, 给予半坐卧位。④在痰液不易排出时给予体位引流, 在发生肺不张时, 抬高患侧, 以增加通气。⑤协助排痰, 用温开水湿化口咽部, 让病人取仰卧位或坐卧位, 护士一手放在病人后颈下部, 一手放在腹部, 在病人深呼气时, 颈部手向前下用力, 腹部的手向后用力, 协助呼气肌用力和增加腹腔的压力, 使病人更加有力排痰。病人自觉这样容易咳出痰液, 且比较省力。⑥吸痰, 通过以上方法痰液不能排出时, 要进行鼻导管吸痰。吸引时成人吸力为53. 3kPa , 小儿

[2] 许业珍. 重症加强护理学[M ].北京:军事医学科学出版社,2000.

55. [3] 王一山, 杭燕南. 实用重症监护治疗学[M ].上海:上海科学技术文

献出版社,2000. 393. [4] 沈梅芬, 钱珍. 重症颅脑损伤致呼吸不畅的原因分析及预防[J].护

士进修杂志,1997,12(9) :2.[5] 林碎钗, 邵利香, 冯小芳. 老年肺切除术后心血管并发症的护理

[J].护理研究,2003,17(3B ) :333~334.   作者简介:郑秀萍(1965-) , 女, 山西省稷山人, 护理部副主任, 主管护师, 本科, 从事护理管理工作。工作单位:041000, 山西省运城市中心医院。王秀梅工作单位:030001, 山西医科大学第一医院。

(收稿日期:2003-03-13 修回日期:2003-06-04)

(本文编辑孙玉梅)

33. 3kPa [4]。另外, 取得病人合作, 以及时吸痰和必要时吸痰

相结合。在病人不能彻底排痰时, 以吸痰来刺激病人咳嗽, 往往能咳出大量痰液。在用以上方法均不能让病人有效排痰时, 采用支气管纤维镜吸痰技术。护士要学会使用听诊器, 辨别正常、异常呼吸音, 以指导吸痰和评价吸痰效果。

总之, 护理这类病人要分清肺不张的原因, 在综合治疗的基础上根据病情采取不同的有效措施, 尽快改善通气, 吸出痰液, 保持呼吸道通畅, 使不张肺复张, 从而避免因肺不张带来的缺氧及对心功能的影响[5], 以减少开胸术后并发症的发生。  参考文献

[1] 孙书香. 2932例肿瘤病人开胸术后呼吸道护理[J].护理研究,

2003,17(1B ) :74.

侧脑室引流术后护理

Pos t op erati ve Care of Patient s Under 2w ent Para vent riculos t o my

孙爱玲Sun Ai ’ling (Tuberculosis Hospital of Taiyuan City Shanxi Province , Shanxi 030053China )

中图分类号:R473.6   文献标识码:C文章编号:1009-6493(2003) 06B -0704-01  侧脑室引流术适用于结核性脑膜炎所致的急性脑积水且内科治疗无效者, 特别是脑疝将要形成或刚形成, 可起到抢救生命的显著效果。其术后的护理工作尤为重要。现将8例侧脑室引流术病人的护理体会介绍如下。

1 临床资料

便用力而引起高颅压、出血等意外。

2. 2 引流管护理 ①侧脑室引流管要严格消毒和保护, 管口周围头皮每天用0. 5%碘伏严格消毒, 并以乙醇纱布覆盖固定, 防止穿刺部位污染和导管脱落, 如有脑脊液渗出或有出血倾向, 应在无菌操作下更换。引流瓶每天更换1次, 接头处经消毒后用无菌纱布包裹, 局部细菌培养每周1次; ②引流瓶的高度应比侧脑室穿刺水平高出8cm ~14cm , 以维持颅内压正常压力或根据脑压适当升降, 但不宜将引流瓶取下放低又抬高, 以免造成逆行感染。因为引流瓶过高时脑脊液形成逆流造成感染又起不到降低颅内压的作用, 引流瓶过低时易形成负压吸引, 可造成颅内压过低而危及生命[1]; 另要注意引流瓶内液体不得超过瓶颈部, 应及时更换引流瓶; ③引流瓶和引流管应妥善固定在床边。导管要有一定长度, 防止导管脱出和翻身时导管牵拉移位, 影响脑脊液的引流; ④详细记录引流液的性质, 认真观察引流液的量、色, 注意有无出血、混浊现象, 有变化及时报告医生; ⑤引流速度不宜过快, 降压不宜过低, 以免颅内突然降低而引起一时性低颅内压性头痛或脑出血, 如有出血倾向或低颅压性头痛, 应随即调整引流速度, 必要时拔管; ⑥引流时间不宜过长, 一般为10d ~14d , 防止继发感染的发生。拔管应根据病情而定, 导管拔出后轻压片刻, 用无菌纱布覆盖伤口, 胶布固定; ⑦行侧脑室引流术后, 脑脊液从导管流出后, 流向大脑导水管的少了, 脑脊液中蛋白质高易使导管堵塞, 因此脑室引流管应每天夹闭1次~2次, 每次1h ~2h , 以保证脑脊液正常回流。夹管期间要注意颅内压的变化, 如有不适及时处理。

行侧脑室引流术的病人多数病情危重, 随时可发生生命危险, 故应严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、体温的变化, 做好引流管的护理。如术后脑脊液引流过速、过多, 可造成脑压突然降低, 致脑内静脉破裂, 造成脑出血; 引流过久以及引流管消毒不严格、引流管位置的调整不合理, 引流瓶更换不及时, 均可继发颅内细菌感染, 使病人病情加重, 迅速危及生命。故术后的护理工作显得尤为重要, 若护理得当可明显减少并发症的发生, 并可降低死亡率。  参考文献

[1] 卓泉. 后颅窝肿瘤患儿围手术期脑室引流的护理[J].护理研究,

2002,16(1) :35~36.   作者简介:孙爱玲工作单位:030053, 山西省太原市结核病医院。

(收稿日期:2003-04-14)

(本文编辑孙玉梅)

我院1996年1月—2002年10月收治结核性脑膜炎合并脑积水所致高颅压的病人30例, 其中侧脑室引流术者8例, 男

3例, 女5例, 年龄2岁~45岁, 平均年龄23. 5岁, 合并血型播

散性肺结核者4例, 昏迷者6例, 意识清晰、头痛剧烈者2例, 一侧或双侧肢体瘫痪合并大小便失禁者6例, 合并心律失常者2例, 合并肺部感染者5例, 合并褥疮者3例。根据病人病情的不同, 采取了不同的治疗方法, 予以抗痨、抗感染、糖皮质激素、支持治疗、椎管内注药、吸氧等治疗, 结果脱离生命危险者6例, 死亡者2例, 其中肢体活动障碍及语言障碍者3例, 完全恢复者3例, 住院最短的10d (死亡) , 最长的6个月。

2 护理措施

2. 1 一般护理 ①严密监测意识、瞳孔, 生命体征的变化, 每小

时1次, 必要时可予以心电监护仪监测生命体征; ②侧脑室引流术后应取平卧位, 头偏向一侧, 勿使头部左右环顾, 以免发生颅内出血或损伤脑实质; ③术后要严格执行消毒隔离制度, 室内每日用紫外线照射1次, 定时通风保持室内空气新鲜, 防止交叉感染; ④预防感染是侧脑室引流术成功的关键, 因此除抗痨药物使用外还应合理使用抗生素。术后严格无菌操作, 定时做好口腔护理, 皮肤护理及泌尿系统的护理, 采用2h 轻拍背部1次, 促进分泌物排出, 必要时可吸痰, 保持呼吸道通畅, 减少肺部并发症。如有褥疮, 应严格执行褥疮护理常规; ⑤加强营养, 增强病人抵抗力, 给予高蛋白、高维生素、多纤维素清淡易消化食物, 保持大便通畅, 必要时给缓泻剂, 如需灌肠要低压慢速, 防止因排


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