医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案

医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案 为加强医院医疗质量与安全管理，认真落实区卫生局“八化”工作目标和要求，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，按照区卫生局统一安排，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，根据区卫生局《医疗机构医疗质量与安全管理综合整治活动方案》﹝2011﹞107号文件精神，结合医院工作实际，制定本活动方案。

一、活动主题

持续改进质量，保障医疗安全，维护医患权益，和谐医患关系。

二、活动目的

通过开展医疗质量与安全管理综合整治活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，达到“三好一满意”的目的；努力解决当前医院管理特别是医疗质量和医疗安全管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，

提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

三、成立综合整治活动领导小组

组 长： 副组长： 成 员： 领导小组办公室设在医务科，杨兴忠兼任办公室主任，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。

四、活动内容

（一）抓宣传教育，促医患和谐

1.进一步加强医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2.充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用以及常用医疗技术为重点，采取义诊咨询、现场讲座、广播宣讲、发放宣传资料、办宣传栏等多种形式，加大公众就医知识宣传教育力度，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3. 围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平；开展医疗质量与安全管理先进科室评选活动，以经验交流的形式宣传先进科室在医疗质量安全管理中的好做法、好经验，并积极探索医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措。

（二）抓资质审核，促依法执业

加强执业人员的规范执业管理，加强从业人员资质的审核，建立医务人员执业资质管理台帐，严禁超范围执业和无证执业。杜绝安排不具备执业资质的人员独立进行诊疗活动，科室不得安排不具备资质的医务人员单独值班，不得赋予不具备资质的医务人员处方权和辅助检查报告权。

（三）抓带教培训，促水平提升

1.扎实推进我院医疗卫生专业技术人员在我区的垂范作用。通过区乡联动带教，下乡支医，接受乡镇技术骨

干及妇产科主任来我院轮训，定期组织专家到基层医疗机构开展讲座、会诊、查房等活动，提高我院专业技术人员的业务水平和知名度，彰显我院在我区的医疗及教学中心的作用，促进我区医疗水平的整体提升。

2.充分发挥区管、局管专业技术人才和技术骨干等中坚力量的作用，拓展医疗业务范围，促进我院整体技术水平。

3.继续做好住院医师规范化培训工作，将这项工作提升到新的水平，办好《青中年医师讲坛》，使之成为青中年医师展示才华，帮助住院医师成长的舞台，要加强基本理论、基本知识、基本技能的培训及考试工作，至少每季度进行一次“三基三严”考试，对考试不合格的医务人员除补考外，还要给予一定的经济处罚，营造良好向上的学习氛围，夯实年轻医务人员的业务水平，快速提高全院医务人员的整体素质。

（四）抓制度建设，促医疗安全

1.落实医疗质量与安全管理核心制度。要严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、护理分级制度、病历

管理制度、病历书写规范、临床用血审核制度等医疗质量与安全管理核心制度，把核心制度纳入“三基三严”培训考核内容，力求人人掌握，人人过关。加强核心制度执行情况的考核奖惩力度，保证各项制度和人员岗位责任落到实处。

手术科室应切实落实好三级医师查房、术前讨论和查对制度等医疗质量与安全的核心制度，切实加强手术和麻醉医疗安全管理，坚持患者病情评估、手术资格准入、手术分级管理、重大手术报告审批等手术安全核查与风险评估制度，加强手术质量管理。要认真落实麻醉操作主治医师负责制和麻醉工作程序，保证手术安全。

加强会诊制度落实，院内会诊严格按照会诊制度进行，平诊会诊24小时内完成，必须主治医师及以上职称完成会诊，以保证会诊质量，急会诊10分钟内完成，由当班医师完成，如病情复杂，不能确诊病情的要及时申请上级医师会诊。院外会诊必须通过医务科登记同意后方可进行，私自外出会诊者一切后果自负，一经查实将给予一定惩处。

贯彻落实《医院感染管理办法》及相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。

加强药事管理，落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。

2.落实行政查房制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，院长和分管副院长要定期参加科主任例会、责任医师会，以了解医疗质量及安全的最新情况。院长每半个月至少行政查房一次，分管副院长每周至少查房一次，切实做到院长查房制度化，分管院长查房常态化。

3.落实医疗质量安全告诫谈话制度。按照《*医院医德医风诫勉谈话制度》规定，对发生医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的医务人员、科室负责人进行诫勉谈话，增强医务人员、科室管理人员的医疗安全责任意识和优质服务意识，规范医疗行为，有效防范医疗安全事件的发生。

4.落实医疗纠纷报告制度。按照卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）及时报告医疗安全责任事件。对发生了纠纷的病例，及时向医务科、护理部、分管院长汇报，医务科以书面形式向区卫生局报告，经医患双方自行协商、三方调解、法院判决或调解的医疗纠纷，自判决或处理终结之日起七日内将判决书复印件或者协议书报区卫生局。

5.落实医疗纠纷评价机制。对较大医疗纠纷处理完毕后，由科室对医疗纠纷整个事件进行调查，科内组织讨论，将讨论结果上报医务科或者护理部，由医务科或者护理部每半年报院委会讨论，对医务人员在诊疗过程中存在严重过错，造成重大医疗纠纷、重大医疗过失和医疗事故的，按照《*医院医疗安全管理规定》对个人及相关人员进行处罚。

6.继续推行医疗责任保险制度。将继续按照《宜昌市医疗纠纷预防与处理办法》要求，扩大医务人员投保范围，提高患者及我院务人员防御医疗风险的能力，保护了医患双方的合法权益，建立和谐的医患关系、促进医学科学事业持续健康发展、维护社会稳定。

7.落实病历质量评比制度。医务科按照《湖北省病历质量考核评分标准（2010）》，每月开展一次病历质量检查，每半年进行一次病历竞赛或优秀病历评展，严格遵守医院病历质量考评及奖惩制度。

（五）抓科室创建，促管理规范

按照《区医疗质量规范化管理科室创建标准》，要求各科室积极开展医疗质量规范化管理科室的创建工作。通过申报创建医疗质量规范化管理科和市级乙类重点专科，规范科室管理，促进各科室内涵建设、提升我院综合实力。

（六）抓便民措施落实，促满意度进一步提高 结合“三好一满意”、人大工作评议整改等工作，进一步完善便民服务措施。要在门诊大厅等醒目位置设置简单易懂的就诊线路图，配备具有较高素质的导医人员；在各候诊区域或公共场所设置充足的候诊休息椅，放置方便患者取用的饮水机；通过配备触摸式查询系统、公示栏等各种形式公开服务项目、服务价格和药品价格，向来院患者多途径提供含有健康知识的宣传折页、就诊注意事项的就诊须知等；尽可能合理规划科室布局，优化服务流程，营造方便快捷、整齐洁净的就诊环境。

（七）抓服务言行规范，促医患关系和谐

开展优质服务工程活动。一是经常开展有关服务仪表、仪态、着装、语言、行为等方面的培训，使之制度化；二是坚持实行挂牌上岗，积极创建人才示范岗；三是推广服务忌语活动，倡导讲普通话和文明用语，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象；四是规范服务操作，以“医疗质量荆楚行”、“护理示范医院”、“平安医院”创建等活动为重的，分层次、分对象开展业务知识培训、操作考核、规范服务展示等活动，使规范服务成为医务人员自觉行为，确保医疗安全；五是扎实开展“三八红旗手”、“优秀医生”、“优秀护士”、“优秀共产党员”、“医德模范”、“用药

良医”、“服务明星”等评选活动，营造积极向上的医院文化氛围，增强职工凝聚力、创造力，提升医院活力和综合实力。

（八）抓隐患排查，促整改提高

各质量管理职能科室及各临床科室自身应加强日常质量安全管理，全面深入查找医疗质量管理中的薄弱环节、纠纷多发易发环节及其他安全隐患，尤其应加强重点科室（如：急诊科、手术科室、麻醉科、新生儿室等）、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，及时查找和发现问题，认真分析原因，并采取有效措施落实整改。进一步完善医疗质量安全评价控制体系，落实各项规章制度，规范医疗行为，防范医疗差错，杜绝医疗事故，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2011年8月1日-8月15日）

8月12日召开医疗质量与安全综合整治活动专题会议进行宣传动员和部署，健全组织机构，制定工作方案并组织实施。开展橱窗专栏、网站、《杏林园》等为载体的多种形势宣传，广泛动员，统一思想，营造良好氛围。

（二）自查自纠阶段（211年8月16日-8月31日）

按照本方案的要求，对照医疗管理法律法规和规章制度，积极组织开展自查自纠，每位医务人员结合自己的工作实际，撰写不少于2000字的自查报告上交医务科，重点查找医疗质量和安全隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，所在科室及相关职能科室督导整改的落实。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。

（三）督查整改阶段（2011年9月1日-11月30日）

医院相关职能科室结合方案，对医疗质量与安全管理综合整治活动的情况进行督导检查、指导和评价。对督查活动中发现的问题，督导科室限期整改，并对检查情况进行通报，切实解决医疗质量和医疗安全管理中存在的突出矛盾和问题，完善并落实医疗质量和医疗安全管理核心制度。

（四）总结验收阶段。（2011年12月1日-12月31日）

医务科对综合整治活动进行总结，树立典型，交流经验，宣传先进，将活动中形成的一些好的制度、做法转化

为医院管理的长效机制，将总结以书面形式上报院党委及卫生局。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识

医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在，各科医务人员要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次综合整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本、医疗安全是医疗生命线的理念，深入开展综合整治活动，落实各级管理责任制。

（二）加强宣传，全面落实

各科室要按照本方案的要求，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创造性开展工作，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

（三）加强结合，突出重点

各科室要将综合整治活动与医院管理年、医院院务公开、创建平安医院、医疗质量荆楚行、抗菌药物临床应用

专项整治等活动结合起来，做到互为推动，互为促进；要坚持自查自纠与督查相结合，实现以查促建、纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违纪。要利用这次活动对涉及医疗质量与安全管理方面的问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。提高全院职工的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量和医疗安全管理中存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题。

（四）加强督导，确保实效

此次综合整治活动，既要立足当前，解决医疗质量和医疗安全管理中的问题，又要着眼长远，通过本次活动建立和完善医疗质量和医疗安全管理的长效管理机制。

各职能科室要加强督导检查，要有计划、有目的地对医疗质量管理的重点区域、重点部位、重点环节、重点人员进行重点督导检查，加大检查力度，增加检查频次，对发现的问题要落实整改责任人，并对整改情况进行跟踪，确保发现的问题得到及时改进。