居民基本医疗保险

关于建立居民基本医疗保险门诊统

筹制度有关问题的通知

威人社发〔2013〕65号

各市区人力资源和社会保障局，高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局，工业新区人力资源局：

为进一步提高参保居民的基本医疗保险待遇，根据《威海市居民基本医疗保险暂行办法》（威政发〔2013〕60号）的有关规定,现就建立居民基本医疗保险门诊统筹制度的有关问题通知如下：

一、居民基本医疗保险门诊统筹制度是对参保居民门诊慢性病医疗费用进行补助的一种制度安排。根据疾病类型、治疗费用等，将纳入门诊统筹的病种分为普通门诊慢性病和特定门诊慢性病两类，分别实行不同的待遇标准和管理方式。

二、居民基本医疗保险普通门诊慢性病病种确定为61种，特定门诊慢性病病种确定为12种（详见附件）。

市人力资源和社会保障部门根据居民基本医疗保险基金支付能力和参保居民的医疗需求，对居民基本医疗保险门诊统筹的病种和待遇标准适时调整。

三、参保居民享受门诊统筹待遇资格实行准入和复查制度。经鉴定，符合门诊统筹病种准入标准的，可纳入门诊统筹管理。经治疗病情好转，复查后不再符合规定标准的，应终止门诊统筹待遇资格。

门诊统筹病种准入标准执行《威海市城镇基本医疗保险门诊慢性病准入标准（试行）》。对新增加的病种，要逐步建立相应的准入标准。

四、普通门诊慢性病准入鉴定工作，每年第四季度开展一次，特定门诊慢性病准入鉴定工作每月组织一次。由参保地医疗保险经办机构按照就近、便利的原则，指定定点医疗机构组织实施，并负责全程指导。复查工作由医疗保险经办机构根据情况定期组织。威海市区（包括环翠区、高区、经区、工业新区）门诊慢性病准入鉴定和复查工作由市社会保险经办机构统一组织实施。

五、参保居民经鉴定患普通门诊慢性病的，可在参保地定点医疗机构治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为100元，起付标准以上的费用，由居民基本医疗保险基金支付60%，一个医疗年度内，按照一档标准缴费的，最高支付限额500元；按照二档标准缴费的，最高支付限额1000元。

患特定门诊慢性病的，须在参保地选定一所特定门诊慢性病定点医疗机构治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为300元，按住院医疗费用的规定结算。其中，治疗定额结算病种的，按定额结算病种的有关规定执行。

普通门诊慢性病和特定门诊慢性病定点医疗机构，由市和荣成、文登、乳山三市人力资源和社会保障部门分别确定并向社会公布。

六、建立高校大学生门诊统筹制度。大学生门诊医疗费用统筹基金由居民基本医疗保险基金承担，由高校负责管理和使用，专款专用，用于解决大学生门诊（含意外伤害门诊，下同）医疗费用。当年统筹基金结余部分可结转下年使用，不足部分由高校承担。超支过大时，由居民基本医疗保险基金予以适当补助。大学生门诊医疗费用统筹基金的拨付标准根据费用发生情况适时调整。

大学生门诊医疗费用，起付标准为100元，支付比例为80%，年度最高支付限额为5000元。

七、建立定点医疗机构门诊统筹医师管理制度。各定点医疗机构要指定专门科室和医师，开展好本医院门诊统筹病种的日常管理监督和服务工作。定点医疗机构应严格执行医疗保险有关政策，做好信息上传、资料报送等工作。

八、各市区要结合实际，认真做好门诊统筹制度的组织实施和管理工作，强化监管和指导，确保基金支付合理。各级定点医疗机构要认真履行职责，配合经办机构作好门诊统筹病种的鉴定和日常管理，加强内部管理，规范医疗行为，为参保居民提供高效、便捷的服务。

九、本通知自2014年1月1日起执行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊统筹的有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：威海市居民基本医疗保险门诊统筹病种名单

附件

威海市居民基本医疗保险门诊统筹病种?? （73种）

一、普通门诊慢性病（61种）

冠心病，肺心病，脑出血及脑梗塞恢复期，椎-基底动脉供血不足，高血压病，类风湿病，糖尿病患者非胰岛素治疗，结核病抗痨治疗，甲状腺机能亢进，甲状腺机能减退，肥厚性心肌病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病，心脏手术后抗凝治疗，癫痫，精神病（含抑郁症），慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合症，慢性肺纤维化，慢性支气管炎，支气管哮喘，痛风，结石病，慢性结肠炎，胃及十二指肠溃疡，前列腺肥大，慢性前列腺炎，慢性盆腔炎，慢性附件炎，更年期综合症，股骨头缺血性坏死，肢端坏疽，创伤性关节炎，颈椎病，腰椎间盘突出症，银屑病，白癜风，帕金森氏病，脑垂体瘤，进行性延髓麻痹，重症肌无力，柯兴氏综合症，神经性耳聋，尿崩症，原发性醛固酮增多症，原发性神经性肌萎缩，脑白质多发性硬化，骨髓异常增生综合症（MDS），真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，溶血性贫血，骨髓纤维化，白塞氏病，皮肌炎，硬皮病，脂膜炎，结节性多动脉炎。

二、特定门诊慢性病（12种）

恶性肿瘤门诊放化疗，慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植手术后抗排异，慢性肝炎药物治疗，肝硬化，糖尿病患者胰岛素治疗，重性精神病人药物维持治疗，系统性红斑狼疮（SLE）药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病

我市开展2013年上半年带病回乡退伍军人身份认定工作

2013 年6月6日，我市251名退伍军人来到威海市四○四医院，参加我市2013年上半年带病回乡退伍军人身份认定，一旦认定通过，即可从下月起享受每月295元的生活补助。

带病回乡退伍军人是指1954年11月1日以后参军，在服役期间患病，尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明的部队退役人员。申请享受带病回乡退伍军人待遇必须同时具备以下条件：（一）农村户籍或城镇无工作单位；（二）有原始病历或服役期间在军以上单位指定医院就医的相关医疗结论；（三）《退伍军人登记表》或《退伍证》原件有带病回乡相关内容的记载；（四）因服役期间所患疾病导致部分劳动能力损失，明显影响本人生活。

我市每年组织两次带病回乡退伍军人身份认定活动，申请时间一般为每年的5月份和10月份。认定流程是先由个人持村（居）委会证明等材料向镇街提出认定申请，由镇街初审通过后，填写《威海市带病回乡退伍军人登记审批表》，提交县级民政部门复审，然后经市级民政部门资料审核通过后，移交指定医院进行病情鉴定，若病情与服役期间病情相符且明显影响本人生活的，则由市级民政部门予以认定带病回乡退伍军人身份，享受相应的生活补助。

民政部关于带病回乡退伍军人认定及待遇问题的通知

民发〔2009〕166号

各省、自治区、直辖市民政厅（局），各计划单列市民政局，新疆生产建设兵团民政局：

带病回乡退伍军人相关待遇提高以后，各地要求享受这一待遇的退役人员逐步增多。为做好带病回乡退伍军人认定等工作，经征求军队有关部门意见，现就有关问题通知如下：

一、《军人抚恤优待条例》（以下简称《条例》）第五十一条规定：“带病回乡退伍军人是指在服役期间患病，尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明，从部队退伍的人员。”按照《条例》第二十二条规定，因病评残仅限于服现役期间患病的义务兵和初级士官，因此，认定带病回乡退伍军人应仅限于服现役期间患病的退伍义务兵和初级士官。这里的患病是指，能够直接造成《军人残疾等级评定标准》中列举残情的慢性疾病。

二、患慢性病的义务兵和初级士官退伍回乡生活困难的，可以向县级人民政府民政部门申请享受带病回乡退伍军人待遇，并提交或具备以下材料：

（一）本人申请；（二）户口本；（三）退伍军人证；

（四）军队医院证明，具体是指下列之一：

1.退伍档案中记载患有慢性病的退伍军人登记表或在服役期间军队体系医院出具的患慢性病证明（须能取得该医院或上级卫生部门确认）；

2.近期从军队体系医院复印的盖有病历管理部门印章的在服役期间患慢性病原始病历。

（五）盖有医院病历管理部门印章的近期慢性病（特指原军队医院证明中记载的慢性病）就诊病历复印件及相关医疗检查报告、诊断结论等。

三、县级人民政府民政部门对上述材料进行审查，认为符合条件的，安排申请人按照省级人民政府民政部门的规定或到指定的医院对军队医院证明的慢性疾病进行检查。对于在部队所患慢性病未痊愈的，填写《带病回乡退伍军人审批表》（表格样式由各省级人民政府民政部门制定），由县级或报县级以上人民政府民政部门审批。具体审批机关，由省级人民政府民政部门规定。

四、审批机关认为符合条件的，在《带病回乡退伍军人审批表》签署意见，批准其享受带病回乡退伍军人待遇，从批准之日下月起由当地县级人民政府民政部门发给定期补助及享受其他相关待遇。对于由县级或地级人民政府民政部门审批的，审批机关需同时将有关材料逐级报省级人民政府民政部门备案。上级人民政府民政部门应对上报的材料进行审查，对不符合条件的予以纠正。

五、带病回乡退伍军人所患疾病治愈或生活状况发生变化、不再符合享受待遇条件的，中止其享受的带病回乡退伍军人相关待遇。

在办理过程中，民政部门应当书面通知带病回乡退伍军人限期到指定医院体检或提交相关材料，以核实上述情形。并告知“逾期不按要求体检或提交相关材料，将取消相关待遇。”

六、带病回乡退伍军人死亡或出现《条例》第四十八条规定的情形，从下月起停发相关待遇。

七、省级人民政府民政部门可以根据本地实际情况，制定具体实施细则。

八、本通知从下发之日起执行。对此前退伍的义务兵和初级士官也按照本通知精神办理。

二○○九年十一月二十三日