关于交通事故赔偿案件中涉及保险公司隐性免责问题的处理思路

关于交通事故赔偿案件中涉及保险公司隐性免责问题的处理思路

目前在交通事故诉讼案件中，对几项赔偿项目存在不同的的处理方式：具体体现在以下几个方面：

一、医疗费；

发生交通事故造成人员人身损伤的案件，受害人往往是第一时间被送往医疗机构进行救治，在治疗过程中，受害人对医疗机构才去的治疗措施、药物使用、检查项目等等方面是毫无选择权利，那么在向保险公司申请理赔或者诉讼过程中，保险公司均提出保险条款约定有非医保部分的医疗费免赔的抗辩理由。

那么非医保部分的医疗费是否应当免赔？

在不同的法院，存在不同的处理方式。有些法院是只要保险公司提出上述抗辩，就予支持，分别为按照用药清单载明的非医保用药金额予以扣减，或扣减医疗费总额10%的非医保用药；有些对法院则不予支持，不扣减非医保用药。

保险公司提出的免赔理由是基于国务院于2006年3月21日公布的《机动车交通事故责任强制保险条例》（该《条例》于2012年12月17日第2次修订）第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”的规定，《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条：“交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用”以及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第2款：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定。

但是，《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条的规定、《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条的约定仅限于抢救费用；抢救费用有别于医疗费用，后者与前者之间属包含与被包含的关系，后者中包括前者但不一定全是前者。那么，对于抢救费，在《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定：“有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；（二）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（三）被保险人故意制造道路交通事故的”、《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条约定：“ 被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。（一）驾驶人未取得驾驶资格的；（二）驾驶人醉酒的；（三）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（四）被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿”

据此，笔者认为：如果驾驶人存在无证驾驶、醉酒驾驶或者所驾车辆为盗抢车辆或者被保险人故意制造交通事故的情况下，保险公司只在交强险责任限额范围内赔偿医保范围内的医疗费用，除此上列情形之外，保险公司则不应在交强险保险责任限额范围内区分医保和非医保医疗费，且应在交强险医疗费责任限额范围内优先支付非医保医疗费（除非必要性的保健、营养类药品外）

当然，不否认存在超出交强险医疗费责任限额范围的非医保医疗费，那么超出交强险医疗费责任限额范围的非医保医疗费部分则不应在商业第三者责任险范围赔偿。因为商业第三者责

任险更具契约性，根据合同不违法则依约定的原则，应当严格依据《保险法》的规定和《保险条款》的约定处理。《保险法》中并无禁止排除非医保医疗费免赔的规定，可见《保险法》允许保险合同双方约定非医保用药免赔，而在《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第2款中明确约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，故笔者认为超出交强险医疗费责任限额范围的非医保医疗费部分则不应在商业第三者责任险范围赔偿，而应由除保险公司以外的责任方承担。

二、营养费；

交通事故受伤人员在治疗期间，医疗机构一般会结合临床治疗情况给出相应的医疗意见，可能包括加强营养的意见。此前，有些受害人为提高赔偿额，在医疗机构没有给出加强营养的医疗意见的情况下，会在选定的时间内找鉴定机构给出营养期限的鉴定意见，或者在复查时要求医疗机构重新给出加强营养的意见，在处理该项目时，凡医疗机构或鉴定机构给出了相关意见，便予支持。笔者认为，此种处理方式不符合《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，《侵权责任法》第十六条强调的是合理费用，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条强调的是“必要的营养费”，且《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”，可见营养费的支持与否，取决于加强营养的合理性、必要性。那么医疗机构在受害人治疗期间，结合临床诊疗情况，在其病历资料中给出的加强营养的意见应当具有合理性、必要性，此种情况应当支持；但是如果在住院病例中没有给出此种意见，无论鉴定机构的鉴定意见中，是否存在此种意见，均不具有合理性、必要性，不应当支持；如果受害人在复查过程中，受害人的伤情没有恶化，医疗机构又给出了加强营养的意见，这种意见也不具有合理性、必要性，也不应当予以支持。

三、误工费。

四、被扶养人生活费。

五、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、住宿费；

六、诉讼费和鉴定费。