艾滋病检测点申请表
附件5:
艾滋病检测点资格审批申请表
申请单位:四川中医药高等专科学校附属医院(公章)
地 址:四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号
邮 编:____621000__________
电 话:____0816-6019928_______
联 系 人:____邹小梅__________
E-mail:__________________
2013年 11 月 6 日填
一、艾滋病检测点人员名单及基本情况:
二、实验室仪器、设备情况:
注:1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写
三、申请理由:
1. 为了响应国家扩大的艾滋病检测点,缩短检测流程,提高检测效率。 2. 实验室规模扩大的发展需求,建立HIV实验室检测点。
单位(盖章)
2013年11月6日
—————————————————————————————————— 四、县(区、市)疾控中心意见:
单位(盖章)
———————————————————————————————————
_____年_____月_____日
五、县(市、区)卫生行政部门意见
单位(盖章)
_____年_____月_____日
——————————————————————————————————— 六、市级专家组验收意见:
组长(签字) 专家(签字)
_____年_____月_____日
—————————————————————————————————— 七、市级卫生行政部门审评结果:
单位(盖章) _____年_____月_____日
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