艾滋病检测点申请表

附件5:

艾滋病检测点资格审批申请表

申请单位:四川中医药高等专科学校附属医院(公章)

地 址:四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号

邮 编:____621000__________

电 话:____0816-6019928_______

联 系 人:____邹小梅__________

E-mail:__________________

2013年 11 月 6 日填

一、艾滋病检测点人员名单及基本情况:

二、实验室仪器、设备情况:

注:1、仪器、设备表格不够可另附页

2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写

三、申请理由:

1. 为了响应国家扩大的艾滋病检测点,缩短检测流程,提高检测效率。 2. 实验室规模扩大的发展需求,建立HIV实验室检测点。

单位(盖章)

2013年11月6日

—————————————————————————————————— 四、县(区、市)疾控中心意见:

单位(盖章)

———————————————————————————————————

_____年_____月_____日

五、县(市、区)卫生行政部门意见

单位(盖章)

_____年_____月_____日

——————————————————————————————————— 六、市级专家组验收意见:

组长(签字) 专家(签字)

_____年_____月_____日

—————————————————————————————————— 七、市级卫生行政部门审评结果:

单位(盖章) _____年_____月_____日


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