20**年第一季度护理质量讲评

2011年第一季度护理质量讲评

主持人：高凤英

本季度正值春节前后，门诊及住院病人再创新高。急危重病人多，护理工作量大，全院工作都很忙，尤其是内二科、儿科、外三科、神经内科、心内科等科室。全院护士克服困难、放弃休息以优质的护理服务，圆满完成各项工作任务。护理部围绕医院中心工作，根据护理管理要求，召开护士长会议，对2010年护理工作进行总结，对2011年护理工作进行全面部署和安排，并针对性地进行讨论。

护理部于3月29日---3月30日组织护士长对全院护理工作进行了全面检查，3月31

日---4月1日护理质量督导组就护士长考核、护理质控记录、护理缺陷讨论记录、分级护理、各室工作等进行抽查，各组检查结果通报如下：

一、护理管理

讲评人：高凤英

主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查、每月全面检查护理文书书写、分级护理、消毒隔离、急救物品的管理等。

不足：1、少数护士长忙于日常工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的隐患如：治疗班为了方便，违反无菌原则一次性配多瓶液体，配置的液体也未及时加瓶口贴保护；输液卡把液体瓶签遮盖不便于查对；少数医嘱漏做影响病人的治疗；费用记错引起病人不满等。2、药品混放，急救药品过期, 记录本填写不完整；3、大部分科室每月一次的业务学习流于形式，只有笔记，并未组织学习；护士分层考核少数科室未落实。4、部分科室发生的护理差错未及时填写上报护理部，也未及时组织讨论；5、科室的护理质量自评自查工作，随机的检查能做到，但每月一次的全面检查工作部分科室不到位。

二、分级护理

讲评人：黄红香

成绩：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。

存在问题：（1）病房管理不到位，表现在：床头柜、病床下杂物多、病房陪护多、探视者多，吸烟现象多并且未及时制止。（2）少数病人的基础护理依赖或指导家属完成如叩背、倒引流液等。（3）少数科室输液大卡坚持不好，部分科室虽有输液大卡但“三签”落实不好，输液管理环节不到位。（4）部分科室输氧记录卡；翻身卡记录不全。（5）个别病人床头卡上护理级别与医嘱不相符。（6）少数责任护士对病人病情掌握不全、专科知识掌握不够、健康指导不具体。（7）少数科室管道标识、警示标识落实不到位。（8）少数病人对自己的责任护士不熟悉。

三、消毒隔离

讲评人：樊星虹 黄红香

成绩：无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带一人一用一消毒，湿化瓶按要求处置。

存在问题：（1）开启的药液未注明开启时间如胰岛素、生理盐水、已开启的贮槽等。

（2）静脉用药液配置过多。（3）配置好的液体未用瓶口贴保护。

四、护理安全

讲评人：王顺娣

各科急救药械处于备用状态；无过期药品；外用药与注射药分开放置无过期变质药品。少数科室二类精神药品交接流于形式，数量、时间有误；少数科室高浓度药品未按规范管理。

本季度上报护理不良事件4起，已在相关科室处理并未引起纠纷。主要是工作责任心不强、核心制度落实不力、未遵守操作流程、护士法律意识淡漠所至。护理部对发生的不良事件与护理安全隐患进行了讨论分析，对发生差错的科室将进追踪管理并按护理管理规定进行相应处理。

五、护理文书

讲评人：汪细香

全院护理文书书写总体合格，均按专科特点简化书写。部分科室仍有缺小项现象如漏填首次血压、体重等；麻醉记录单签名不规范；心电监护、用氧记录缺乏连续性。

六、护理管理资料

讲评人：吴锦花

大部分护士长管理资料记录及时，护士长及质控员按标准要求对科室护理工作做到了随机检查与定期检查相结合，质控记录全面。但少数科室质控记录过于简单，存在应付，为记录而记录象现，奖惩落实不够，只有批评教育未真正与绩效挂钩。

七、各室的工作

讲评人：钟丽华 吴玲

注射室输液卡未做到规范三签，换药室紫外线灯管无更换时间，无院内登记。透析室储槽无开启时间，产房无菌包外指示带消毒日期与实际不符。新生儿室紫外线灯管无更换日期，手术室护士对手术前后访视内容掌握不全，急救车内药物支数与基数不符。急诊室护理记录单不规范。供应室物品登记不详细

八、满意度调查

讲评人：张宝荣

满意调查采取到病人床边进行问卷调查的方式进行，病人都对这个调查表示欢迎，非常配合，调查的所有病人对服务态度均满意。病人对护士的操作技术均满意，输液管理能随叫随到。存在问题有责任护士深入病房不够，健康教育未落实。少数护士态度不够热情，缺乏服务意识。个别护士上班穿响地鞋，夜班影响病人休息。病区仍有病人在病房吸烟。

九、考试考核方面：

讲评人：卢国平 邱玉霞

考核组分理论考核、操作考试，理论抽考护士40人次、操作抽考护士14人次，成绩均合格。护士长考核29人次，成绩合格。

总结：高凤英

原因分析：由于第一季度各科工作均较繁忙，护士长日常工作繁重，管理力度不够，导致在制度的落实上部分不到位，护士深入病房不够，各种宣教告知不到位，护士安全意识薄弱，主动服务意识不强。

整改措施：

1 适当充实护理人员力量。

2 护士长加强科室管理。

3 加强护理人员的培训，特别是年轻护士，提高护士的综合素质。

4 加强护士职业素质培养，增强主动服务意识，落实各项核心制度及操作规程，

防止差错事故发生。

护理质量管理委员会

2011-4-19

2010年3月30日14：30护理部在影像科三楼学术报告厅召开了一季度护理质量分析会，各科选派了副主任护师、主管护师、护师、护士职称的各级各类共86名护理人员参加会议。

会上，病房管理、基础护理、一（特）级护理、专科护理、危重病人管理组、消毒隔离管理组、药品安全、护理安全管理组、护理文书、健康教育管理组、文明优质服务管理组、特殊高危科室护理管理组、护理操作管理组的组长对一季度护理质量检查情况进行了反馈，护理部主任陈宾对存在的问题提出了持续改进的意见及整改措施，强调护理质量直接关系到医疗安全和医疗服务质量，我们要以创建护理示范医院为契机，本着以护理安全为保障、以护理质量为核心的工作方法，加强细节管理，用细节保证护理安全；加强关键环节管理，预防安全隐患的发生，进一步提高护理质量，为创建湖北省护理示范医院打下夯实基础。

护理部组织召开护理质量分析会

8月10日下午，护理部在行政三楼会议室组织召开护理质量分析会，护理部、各科护士长及质控员共 余人参加了会议。

会上，护理部就第二季度各项检查按照检查标准从护士长管理工作、核心制度检查落实、病房管理及健康教育、基础护理及危重大手术病人护理、消毒隔离、护理安全管理、护理病历书写等方面各科室得分情况作了反馈，重点点评目前存在的质量问题、整改情况，提出整改措施。并结合半年来护理部行政查房、各护理质控组检查及护士长夜查房情况，对部分管理制度的落实问题作了进一步强调，明确的限期整改要求。

为进一步提高各级护理人员的质量意识、安全意识，护理部对护理不良事件管理相关知识作了介绍，鼓励主动报告护理不良事件，改进临床环节质量管理，防范与杜绝护理安全隐患。并就实习生带教管理上要求各科加强对重点护生、重点时间、重要操作的管理，确保护理安全。

会上，各质控组针对各病区本季度质量检查情况进行了反馈讲解，并提出了改进措施。主任对第一季度护理质量进行了综合分析，通过对护理质量管理各项监控指标、护士培训考核、护理工作满意度调查等内容进行系统地讲评，分析存在的主要问题和原因，提出了改进要求。通过对质量检查考核结果点评，使各护理单元护士长看到了护理质量的薄弱点，增强了改进护理质量的责任意识。其次，对第一季度出现的不良事件进行分析，强调了标准、规范、流程、制度的重要性。最后，分管护理工作的副院长作了总结性发言，他既肯定了护理工作取得的成绩，也对今后的护理工作提出了要求。他强调责任重于泰山，每位护理人员必须严格落实制度，保障护理安全，进一步转变服务意识，用心工作，从细节做起。

今年护理部把质量建设作为一项重点基础性工作来抓，进一步加强了护理质量分析工作。“读数据看管理，摆事实找根源”，在每月通报质量检查结果的基础上，改进每季度的质量分析，通过建立偏差管理平台，推动护理质量的不断改进和提高。

1、对工作中所发生的不良事件，护士长应组织科室护理人员进行讨论，认真思考，深刻剖析，充分借鉴，汲取教训。2、护士长们要加强学习，提高自身素质，做好科室护理团队的“领队”。3、在临床护理工作中，充分调动有经验丰富的资深护士的积极性，发挥他们的作用，以老带新，做好新同志的“传帮带”工作。

加强护理缺陷质量管理各环节检查，对检查中存在的隐患进行认真分析总结，并注重各种制度的有效执行力度，使护理缺陷和事故、隐患消灭在萌芽状态，从而提升护理质量管理。

环节管理： 检查内容主要包括：病人药物过敏情况及标识，输液病人的管理及输液用药在输液袋上是否标识；输血的管理；病人转科、出入监护室交接登记，使用保护具病人的评估管理及交接；医嘱查对及登记情况；病人跌倒防范及病人抢救管理等。

存在有如下问题：①药物过敏标识不全，病人过敏史未在护理记录单上记录，在护理入院评估单上无记录，病历牌上未按规定标识，白板上无记录，病人床头阳性挂牌在转床时未及时更新，。②输血记录不规范，输血要求双人签名而只有1人签名，未记录输血时病人情况，未记录血袋号，输血结束后无记录，手术室输血带回病房无交接记录。③病人转科无交接记录。；④用保护具病人无交接班记录。

管理对策：①加强对新入院病人的评估，详细了解病人的既往用药情况及过敏信息；②加强护理人员培训，提高人际沟通能力及护理评估水平；③及时传达上级各项规范要求，并通过晨间提问检查护理人员掌握情况；④通过科室自查及护士长巡视加强督促检查，发现问题及时纠正并告之过敏标识的正确使用；⑤学习输血管理办法及规范记录内容，并通过随时提问重点抽查，让每个护理人员掌握记录的规定及要求；⑥加强工作责任心，强调夜班、节假日输血时，两人查对及双签名的重要性；⑦护士长及办公室护士每周检查病人转科交接记录，并要求病人转科时必须带交接本记录本，如交接班本未带或填写不全，接受科室可拒绝接受病人；⑧对使用保护具的病人每班加强交接制度的落实，并对使用情况及病人情况要有记录，护士长每天要重点检查。

药品管理：检查内容：主要包括病人药品分类管理、放置；贵重药品及毒麻药品管理及交接情况；药品是否定量保管及定期清理，是否原包装保存。

存在问题：①药品混装现象存在：即不同药物放于同一包装盒或几种药品均无原包装；②药品基数过多：即病房公用药物太多。

管理对策：①强调药品管理的重要性以及药品管理与缺陷发生的联系，使护理人员在思想上重视药品的管理；②加强护理人员的责任心，病人出院时及时清退所有药品；③总务护士取药回病房后应认真核对并分类放置；④每日每班加强对药品的清理、保管；⑤对毒麻药品专人、专柜、上锁管理，并每班交接。

2011年二季度护理质量讲评

主讲人：高凤英

二季度我院护理工作在院领导关心支持下，在全院护士共同努力下，积极参与开展优质护理服务，并取得了一定的成绩。一、为庆祝5.12国际护士节，护理部举行护理技能操作比赛及户外健身活动，利用户外健身活动机会对在护理技能操作比赛中获奖选手进行了表彰。二、按照计划，“优质护理示范工程”活动深入推进，继外一科，心内科开展“创优”活动之后，相继有内一科、内二科、妇产科、外二科一共6个科室9个病区开展了“创优”活动。

根据医院总体安排，护理部于6月28日—7月2日组织护士长从以下几个方面对全院护理工作进行了全面检查，护理质量督导组就护士长考核、护理质控记录、护理缺陷讨论记录、分级护理、各室工作等进行抽查，各组检查结果通报如下：

一、护理管理

讲评人：高凤英

主要检查护士长管理资料以及病区、各室的规范管理。大部分科室护士长及质控员按标准要求对科室护理工作做到了随机检查与定期检查相结合，质控记录全面。

不足：1、少数护士长重日常工作轻护理管理，不能及时发现工作中的隐患。如护士违反无菌操作原则现象时有发生：治疗护理操作不戴口罩、配置的液体未用瓶口贴保护等；输液卡把液体瓶签遮盖不便于查对；少数医嘱漏做影响病人的治疗；费用记错引起病人不满等。2、部分科室每月一次的业务学习流于形式，只有笔记，并未组织学习；护士分层考核少数科室未落实。3、部分科室发生的护理差错未及时填写上报护理部。4、少数科室质控记录过于简单，存在应付、为记录而记录现象，奖惩落实不够，只有批评教育一项处理措施，未真正与绩效挂钩。

二、分级护理

讲评人：黄红香

成绩：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。

不足：1、病房管理不到位，表现在：床头柜、病床下杂物多、病房陪护多、探视者多，吸烟现象多并且未及时制止。2、少数病人的基础护理依赖或指导家属完成如叩背、倒引流液等。3、少数科室输液大卡坚持不好，部分科室虽有输液大卡但“三签”落实不好，输液管理环节不到位。4、部分科室输氧记录卡；翻身卡记录不全。5、个别病人床头卡上护理级别与医嘱不相符。6、少数责任护士对病人病情掌握不全、专科知识掌握不够、健康指导不具体。7、少数科室管道标识、安全警示标识落实不到位。8、少数病人对自己的责任护士不熟悉。

三、消毒隔离

讲评人：樊星虹

成绩：无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、湿化瓶按要求处置。

不足：1、开启的药液未注明开启时间如胰岛素、生理盐水、已开启的贮槽等。2、静脉用药液配置过多。3、配置好的液体未用瓶口贴保护。

四、护理安全

讲评人：王顺娣

各科急救药械处于备用状态，无过期药品，外用药与注射药无过期变质药品。但少数科室二类精

神药品交接流于形式，数量、时间有误；少数科室高浓度药品未按规范管理；药品混放、急救药械记录本填写不完整。

二季度全院共上报压疮9例，其中4例为院外带入，5例为院内发生，均已按难免压疮申报。发生护理差错 3 起，已在相关科室处理并未引起纠纷。主要是工作责任心不强、核心制度落实不力、未遵守操作流程、护士法律意识淡漠所致。护理部对发生的不良事件与护理安全隐患进行了讨论分析，对发生差错的科室将进追踪管理并按护理管理规定进行相应处理。

五、护理文书

讲评人：汪细香

全院护理文书书写总体合格，均按专科特点简化书写。部分科室仍有缺小项现象如漏填首次血压、体重等；麻醉记录单签名不规范；心电监护、用氧记录缺乏连续性。

六、各室的工作

讲评人：钟丽华

手术室的管道标识部分落实不好，消毒工作存在小疏忽，急救药品没有做到班班交接。急诊室护理记录单不规范。供应室灭菌柜的灭菌参数操作员未签字；换药室、透析室、产房、新生儿室在消毒隔离方面存在不足，注射室输液卡未做到规范三签。

七、考试考核方面：

讲评人：邱玉霞 卢国平

考核分理论考核和操作考核。理论考核28人次、操作考核16人次，成绩均合格。护士长考核29人次，成绩合格。

八、满意度调查

讲评人：张宝荣

由调查人员到病人床边进行问卷调查的方式进行，病人都对这个调查表示欢迎，非常配合，调查的所有病人对服务态度和护士的操作技术均满意，输液管理能随叫随到。不足：责任护士深入病房不够，健康教育未落实。少数护士态度不够热情，缺乏服务意识。个别护士上班穿响底鞋，夜班影响病人休息。病区仍有病人在病房吸烟。

九、优质护理服务示范工程活动情况

高凤英总结：

一、“优质护理示范工程”活动继外一科，心内科开展“创优”活动之后，相继有内一科、内二科、妇产科、外二科一共6个科室9个病区开展了“创优”活动。五月份护理部组织示范病区的护士长互查，对照《优质护理服务质量评价标准及考核细则》，从优质服务、护士行为规范、爱心联系卡的发放、电话回访记录、满意度调查等方面进行了检查。总体情况较好，但科与科之间在优质护理服务水平及管理水平不平衡。虽说在基础护理、排班模式、分工方式、健康教育、出院回访等方面做了大量的工作，在加强人员培训、提高服务能力；注重人文关怀、优化服务流程、丰富工作内涵；落实护士分层管理、完善绩效考核等方面有待加强。

二、原因分析：