电力电缆第二种工作票

电力电缆第二种工作票

单位____________________ 编号___________________

1．工作负责人（监护人）：________ 班组：_______________

2．工作班人员（不包括工作负责人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共_______人。

4．计划工作时间

自_________年_____月_____日_____时_____分

至_________年_____月_____日_____时_____分

5．工作条件和安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人姓名____________签发日期_________年_____月_____日_____时_____分

6．确认本工作票1-5项内容 工作负责人签名____________

7.补充安全措施（工作许可人填写）

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8．工作许可

（1）在线路上的电缆工作：工作开始时间_________年_____月_____日_____时_____分。工作负责人签名____________

（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中____________（变配电站/发电厂）部分，已执行完毕。

许可自_________年_____月_____日_____时_____分起开始工作。

工作许可人签名____________工作负责人签名____________

9．确认工作负责人布置的本施工项目安全措施

工作班人员签名

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.工作票延期

有效期延长到_________年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名____________ ________年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名____________ ________年_____月_____日_____时_____分

11.工作负责人变动

原工作负责人____________离去，变更____________为工作负责人。

工作票签发人签名____________ ________年_____月_____日_____时_____分

12.工作票终结

(1) 线路上的电缆工作：

工作结束时间________年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名____________

(2) 在变配电站或发电厂内的电缆工作：

在_______________（变配电站/或发电厂）工作于________年_____月_____日_____时_____分结束，工作人员已全部退出，材料工具已清理完毕。

工作许可人签名____________ 工作负责人签名____________

13. 备注

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________