食品生产许可证申请书范本

食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元 乳制品（液体乳、乳粉、其他乳制品）申请人名称 （应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致）生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 日（实际生产场地的详细地址）×××0759-××××××× ,138×××××× 0759-××××××××××××@ ××××× ××××年××月××首次申请□延续换证□变更□（根据实际申请的需要在□打“√”）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）— 1 —注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂 改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预 先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细 则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包 含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本— 2 —申请人陈述1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期 内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人 或投资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关 情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境 平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功 能间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备 设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。 附示意图复印件 3 份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3 份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单 及文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有 时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生 产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 XXX 、月产量可以达到 XXX 、年产量可 以达到 XXX 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。申请人签名/盖章： 年 月 日— 3 —申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准 名称 应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致 扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时 不需填写。（换证申请和扩项申请时填写） 企业的实际生产场地的详细地址， 要注明市(地)、 区(县)、 路(街 道、社区、乡、镇)、号（村）等×××申 请 人 基 本 条 件 汇 总食品生产许可证 编号 生产场所地址法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积（与营业执照或企业名 称预核准通知书一致） 用阿拉伯数字填写企业 营业执照上注册的编号 ×××人 按企业实际情况填写 ×（按实际填写）米2经济性质 企业代码 （如已设 立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积与营业执照或企业名称 预核准上的经济类型一 致 按组织机构代码证填写×年×月×日 ×（按实际填写）米2申证单元： 乳制品（液体乳、乳粉、其他乳制品）申 请 生 产 食 品 情 况申证单元及 食品品种明细（食品品种明细 ）（可附页）液体乳（巴氏杀菌乳、调制乳、灭菌乳、发酵乳） 、乳 粉（全脂乳粉、脱脂乳粉、部分脱脂乳粉、调制乳粉、 牛初乳粉） 、其他乳制品（炼乳、奶油、干酪等）]标准号： 食品安全国家标准 GB 19645-2010 《巴氏杀菌乳》（列出全部项目）执行食品安全标准 或企业标准GB 19645-2010《巴氏杀菌乳》要求的所有项目。如： 感官指标：色泽、气味、组织状态；理化指标：脂肪、 蛋白质、酸度；污染物限量；真菌霉菌限量；微生物限 量:菌落总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌； 其他。（按实际填写）吨 年实际产 量 （企业已 设立时） （按实际填写）吨年设计能力（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）— 4 —申请人治理结构职责身份证（明）文件号码法定代表人 人身份证件号码姓名 （职责） （无法定代表人的填 “/” 个 ）负责人姓名（职责）个人身份证件号码质量负责人投资人 股权人姓名 （股东单位名称） 号码（股东单位营业执照号码） 个人身份证件注：本表需附治理结构图。— 5 —申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、 工 该生产场点、工艺、工 艺、工序名称 序所在地企业有多个生产场点 的应逐一填写，（如生产 场点 A、生产场点 B 等） 按企业申报产品的具体 工艺流程的顺序来填写 填写生产场点地名或车 间名称该所在地有权使用 证明材料房产证、土地证、租赁 合同、乡镇及以上政府 开具的土地使用权证明 等，房产证或土地证应 填写证号。注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。— 6 —申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序 号设备设施名称对照该产品实施 细则规定的要求， 填写企业实际具 备的生产设备、 工 装。一般按生产工 艺流程填写。 填写 设备名称时不得 填写俗名和别名； 设备、工装按该产 品实施细则的规 定。规格型号指设备铭牌、 说明书中标 明的尺寸、 规 格、等级等数量按 企 业 实 际 所 配 备 的 生 产 设 备、 工 艺 装 备 的 数 量 填写安装使用 场所指设备、 工 装实际使 用的场所 或工序， 如 某车间等生产厂 及国别对 国 产 设备， 填 写 生 产 企 业 的 全称； 对 进 口 设 备， 可只 填 写 国 家名称； 对 自 行 设计、 制 造 的 设 备、 专用 机械、 工 装 填 写 自制生产 日期按设备铭 牌、合格 证、 或说明 书中主要 的生产日 期填写购置或租用日 完好状态指设备的 完好程度， 一般分为 完好、 待修 和报废三 种， 按照设 备、 工装的 实际状态 填写期， 购置资产证 明或租用证明1、按设备台帐中 设备购进日期填 写； 自制设备按设 备档案中竣工日 期填写 2、附购买发票、 收据、 生产企业出 具的证明材料、申 请人购买时企业 登记在册的财务 证明， （如无上述 证明， 企业需上交 自我承诺）×××× ××× ××××× ××1具体生产 车间× × ×年×月 完好 × × ×日 × 有限公司×年×月×日 （采购证明以 附件形式附在 该页后面）具体生产 车间×××× ××× ××××× ××1 具体生产 车间 1×年×月 ×日 英国完好×年×月×日 （采购证明以 附件形式附在 该页后面）×年×月 ×日 自制完好×××× ××× ××××× ×××年×月×日 （企业自制设 备自我申明以 附件形式附在 该页后面）— 7 —申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类 别序 号名 称按 与申 报 产品 单 元相 关 的采 购、 过程 和 出厂 检 验所 需 的检 测仪器、 设 备的 实 际名 称填写型号 规格按检测 仪器、 设 备的规 格型号 填写精度 等级按检测 仪器、 设 备所具 备的精 度等级 填写数 量按 企 业 实 际 所 配 备 的 检 测 仪 器、检定有 效截止 期 以 仪 器 鉴 定 证 书 上 的 有 效 期 为准使用 场所按检测仪器、 设备的实际 使用场所填 写， 如在生产 线或实验室 使用生产厂 及国别对国产设备， 填 写生产企业的 全称； 对进口设 备， 可只填写国 家名称生产 日期按设备铭 牌、合格 证、 或说明 书中主要 的生产日 期填写自 行 购 置 的 仪 器 、 设 备××气相色 谱仪××设 备 的 数 量 填 写××年 ××月 ××日检验室英国××年× ×月 ××日1以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写— 8 —委 托 检 验 的 （ 同 时 附 委 托 合 同 ） 仪 器 、 设 备— 9 —申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名如实填写 （应包括 企业负责 人、 质量负 责人、 技术 负责人、 检 验人员、 操 作人员） 黄××身份证号如实填写性 别如 实 填 写年 龄如 实 填 写职务一般应填 写担任的 行政职务， 如总经理、 总工程师、 车间主任、 检验室主 任（主管） 等职称一般按工 程技术人 员职称资 格证书填 写文化程 度、专业如实填写负责领域 工序一般按其 所在的部 门或者岗 位填写××××××× ××××××× ×××× ××××××× ××××××× ××××硕士 总经理 男 46 高级经济 师 管理岗位张××××××××× ××××××× ××××女 35硕士 副总经理 高级工程 师 管理岗位赵××专科 技术员 男 28 助理工程 师 管理岗位— 10 —申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号1 2 3 4 5 6 7 8质量安全管理制度食品召回管理制度 食品安全事故应急预案 不合格食品处置管理制度 原辅材料进货查验记录制度 食品质量安全管理制度 食品出厂检验记录制度等等 …… ……相应文本编号根据企业的实际编 号填写— 11 —