餐饮服务许可现场核查笔录模板

餐饮服务许可现场核查笔录

( )第 号

申 请 人: 申请项目: 核查地点:

核查记录:额敏县食品药品监督管理局行政执法人员______________________ 行政执法

证号 ________________________,在 的陪同下,按照《餐饮服务许可审查规范》、《餐饮服务许可现场核查表》,对 _ 进行现场核查。

平方米。食品加工流程、布局与申报材料中加工场所

平面图基本相符。与有毒有害场所及其他污染源距离符合相关规定。

3、基本卫生设施:厨房墙壁表面采用 材料,高度 m。地面使用防水防渗材料。

有机械排风排烟设施并能正常运转。

4、该餐饮服务单位有食品展示柜____台,冰柜____台,冰箱_____台,空调_____台,消毒柜_____

台,餐具保洁柜_____台,紫外线消毒灯______盏,有清洗水池_____个;防蝇、防虫、防鼠设施

_________,设低位墩布池 个,设员工洗手池 个。

6、专间:设水池 个,空调(有、无),紫外线消毒灯 个,位于操作台上方 m高度,有冷

藏柜 个,洗手池 个。二次更衣间(有、无)。现场使用测距仪与紫外线照度仪对高度以及专

间面积、紫外线灯照度进行检测,符合专间设置规定。以下空白

该单位卫生设施基本符合法定要求,建议发放《餐饮服务许可证》。

核查结论:□符合规定 □限期整改 □不符合规定 □整改后符合规定 □整改后不符合规定

当事人签名: 核查人签名:

年 月 日 年 月 日

备注: 本笔录一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制


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