口腔牙体牙髓重点

第一章

龋病的定义：龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病

龋病的实质是：无机物脱矿和有机物分解

龋病的临床特征是：牙体硬组织在色形质各方面均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，只是釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。

龋病的好发部位：好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率最低的是下颌前牙。乳牙列中，患龋率最高的是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后一次为：第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。好发牙面：好发牙以咬合面居首位，其次是邻面，再次是颊面。

第二章

牙菌斑：牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在部位可分为龈上菌斑和龈下菌斑。 龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。粘性基质占1/3（成分为：唾液糖蛋白、细菌胞外聚合物）嵌入其中的细菌占2/3）

牙菌斑中除了细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，由蛋白质和细胞外的多糖构成，其中一些在细菌附着过程中具有重要作用。

牙菌斑的组成：由80%的水和20%的固体物质构成。固体物质包括：碳水化合物、蛋白质（主要）、脂肪、无机成分

牙菌斑的形成和发育：牙菌斑形成过程分为三个阶段：1. 获得性膜形成和初期聚集2. 细菌迅速生长繁殖3. 菌斑成熟

牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。

细菌致龋能力：1. 菌斑细菌产酸及耐酸能力2. 多糖

蔗糖是饮食中主要致龋因素

凡有滞留区形成的部位则易造成龋病损害。牙排列不齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病的发生。

龋病四联因素：细菌，食物，宿主，时间。

第三章

牙本质龋损在光镜下可看到若干区域，包括：坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区即硬化区以及修复性牙本质层。

脱矿：在酸的作用下，牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出称之。

再矿化：牙龋损的形成不是一个简单的持续性脱矿过程，而是脱矿与再矿化的连续性动力学反应。因此再矿化的概念应该包括使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。

下列因素有利于阻止龋病发展，促进再矿化过程：

1. 出去致龋底物，如使用非致龋甜料添加剂如木糖醇取代蔗糖

2. 仔细刷牙，在牙面不形成厚的牙菌斑，仅维持一层保持性薄膜，干扰细菌糖代谢

3. 在牙发育和再矿化期间，结合氟离子，可形成更具抗龋能力的釉质。

深龋：龋病进展到牙本质深层时为深龋，若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛。遇冷热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性发音，包括修复性牙本质的形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。

第四章

龋病的治疗目的：是终止病变发展，保护牙髓，回复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

牙体修复的原则：1. 去净龋坏组织、感染牙本质、消除感染源，终止龋病过程，避免发生继发龋2. 在治疗的全过程中严格遵守保守治疗原则，尽可能地保留健康的牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下展开手术3. 采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞，包括抗力形和固位形结构，确保既防止充填体的松动、脱落，又可防止因过度磨除牙体组织造成的牙齿折裂。

Ⅱ类洞：为发生在后牙邻面的龋损所备的洞。

Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

抗力形：抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。

固位形：固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状，包括：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位。

窝洞预备的原则：1. 去尽龋坏组织：以龋病病理学角度来看，龋坏组织包括破坏层（又称崩解层）和透入层（又称细菌侵入层）而脱矿层是无细菌侵入的。备洞时，只需去除感染牙本质，即崩解层和透入层，而不必将脱矿层去除。2. 保护牙髓：a. 间断操作使用锐利器械，并用冷水冷却b. 不向髓腔方向加压，特别是备制深窝洞时c. 对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须了解清楚，防止意外穿髓。3. 尽量保留健康牙体组织a. 窝洞做出最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向。b. 窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的颌方c. 尽量不作预防性扩展

垫底：单层垫底材料：磷酸锌粘固剂（需先凃封闭剂以隔绝其对牙髓的化学刺激）、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂 双层垫底材料：第一层：氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙 第二层：磷酸锌粘固剂

垫底适应症：1. Ⅰ类洞Ⅱ类洞2. 后牙Ⅴ类洞3. 对美观要求不高的病人的远中邻面洞，龋损为累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞4. 大面积龋损时配合附加固位钉的修复5. 冠修复前的牙体填充。

酸蚀作用：酸蚀作用机械清洁釉质表面，酸溶解釉质表面的羟磷灰石，暴露出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性，增大表面自由能，有利于粘结剂的湿润、铺展和渗入。酸蚀还可以火花釉质标称，经酸蚀处理后，釉质表面的羟基和氨基呈定向排列，表面极性增强，易与树脂结合。同时酸蚀增加釉质表面的粗糙度。釉质酸蚀脱矿层呈3种模式：1. 釉柱中心脱矿为主

2. 釉柱周围脱矿为主3. 釉柱和釉柱周围都脱矿。

酸蚀时间：不同酸蚀时间不同，酸蚀时间越长，釉质脱矿越深，为了获得良好的粘结效果，釉质要有适当的脱矿深度。通常采用浓度为30%~50%磷酸处理30秒~1分钟较为适宜。 玻璃离子水门汀的特点：包括对牙髓刺激性小，与牙齿有很好的化学粘结，热膨胀系数与牙齿相近、封闭性能好，能够释放氟离子，具有矿化，预防继发龋的作用。

深龋的治疗原则：1. 停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应：去龋时不必将所有

软化牙本质去净，以避免穿髓2. 保护牙髓，减少对牙髓的刺激3. 正确判断牙髓状况

深龋的治疗方法：安抚治疗：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的治疗方法 适应症：一些深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。 间接盖髓术：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法叫间接盖髓术。适应症：用于牙软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。

填充后疼痛：一. 牙髓性疼痛：1. 激发痛2. 与对颌牙接触时痛3. 自发痛

第五章

牙体硬组织非龋性疾病包括：着色牙、牙发育异常、牙损伤和牙本质过敏症

釉质发育不全：病因：1. 严重营养障碍 维生素A 、C 、D 以及钙磷的缺乏均可影响成优质细胞分泌釉质基质和矿化 2.内分泌失调 甲状旁腺与钙磷代谢有密切关系 3.婴儿和母体的疾病4. 局部因素

畸形中央尖：多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙，常为对称性发生。临床表现：中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或黑褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见到黑色小点，此点就是髓角，但在此处即使用极细的探针也不能探入。

第六章

牙脱位治疗：保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则 如果脱位在两小时以后再就诊者，牙髓和牙周膜内细胞已坏死，只能在体外完成根管治疗，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。

牙折：首先注意：

最常见者为根尖1/3根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3、根尖1/3

X 线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。

第七章

磨牙症发病因素：心理因素、颌不协调、全身因素、职业

楔状缺损：病因：1. 刷牙：这是发生楔状缺损的主要原因2. 牙颈部的结构3. 酸的作用4. 牙体组织的疲劳5. 颌力

牙隐裂：发生于上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙

病因：1. 亚结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素2. 牙尖斜度越大，所产生的水平分力越大，隐裂发生的机会也越多3. 创伤性颌力。

临床表现：表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合不适感。深的隐裂因已达牙本质深层，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。

第八章

牙本质过敏症又称过敏性牙本质，是牙在收到外界刺激，如温度、化学以及机械作用等所引起的酸痛症状。其他点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。（牙本质过敏症是综合症状，不是一种疾病）

第十章

感染根管：是指内含有坏死牙髓的根管。厌氧菌，尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，根管内通常会有5~8种细菌的混合感染，其中1~2种为优势菌。较常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌等

第十一章

X 线检查：1. 有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋，牙体发育异常也可在X 线上反映出来2. 可协助发现牙根异常情况3. 了解髓腔情况4. 用于鉴别牙根周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变5. 把一根牙胶尖从窦道口顺势推入窦道后，X 检查可协助鉴定病源牙

第十二章

可复性牙髓炎诊断要点：1. 住宿对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史2. 可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因3. 患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。

急性牙髓炎临床表现：1. 症状：自发性阵发性疼痛，夜间痛，温度刺激加剧疼痛，疼痛不能自行定位 诊断要点：典型的疼痛症状，患牙肯定可以找到有引起牙髓病变的押题损害

或其他病因，牙髓温度检测结果可以帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。 慢性溃疡性牙髓炎：症状：多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈疼痛。另一典型症状是当冷热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。

慢性增生性牙髓炎发生条件：1. 患牙更监控粗大，血运丰富2. 穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生呈息肉状并自髓腔突出。

逆行性牙髓炎发生条件：逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。

牙髓坏死：常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤打击，正畸矫正所施加的过度创伤力等所致。症状：一般无自觉症状，也可见有牙冠变色为主诉前来就诊者。 第十三章

根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称尖周病。多为牙髓病的继发病，主要是由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发的。可将根尖周病的病变过程堪称一个根管内病源刺激物与根尖周组织局部防御系统相抗争的敌我双方作战的战场，孰占上风取决于病源刺激的毒力和集体抵抗力强弱之间的对比和变化。

急性根尖周炎：是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。 急性化脓性根尖周炎：多是由急性浆液期发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。

聚集在根尖附近的脓液可以通过以下三种方式排出：1. 通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓（是最常见的典型自然发展过程），临床上可见到以下四种排脓方式：a. 穿通骨壁突破粘膜（最常见）b. 穿通骨壁突破皮肤c. 突破上颌窦壁d. 突破鼻底粘膜 2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓

临床表现：表现为三个阶段：根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿

慢性根尖周炎：是指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。

病理表现：症状：慢性根尖周眼一般无明显自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。 检查：1. 患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患2. 牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活

力测验无反应3. 患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动4. 有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。窦道口大多数位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面。5. 根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，扪时有乒乓球感，有弹性。6.X 线检查显示出患牙根尖区骨质变化影像。 诊断要点：1. 患牙X 线片上根尖区骨质破坏的影像是为确诊的关键依据2. 患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄作为重要的参考3. 病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。

第十四章

牙髓病和根尖周病治疗原则：1. 保存活髓（尤其是牙髓病变还在早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙2. 保存患牙

失活法：操作步骤：1. 封失活剂前，向患者说明封药的目的和药物作用时间，按患者可能的复诊时间选择失活剂。2. 清除龋洞内的食物残渣和软化牙本质，在近髓处以锐利挖匙或球转使牙髓暴露。足以动作轻快，避免造成剧烈疼痛。封失活剂之前，不必彻底清除腐质，可以待牙髓失活后在除去。3. 隔离唾液，擦干龋洞，置适量失活剂4. 用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

第十五章

直接盖髓术：适应证：1. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙2. 根尖已

经发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm 的恒牙

常用盖髓剂：1. 氢氧化钙：特点为呈碱性，PH 值为9~12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。可在形成牙本质桥的过程中作为一种诱导剂，促进硬组织形成，还有一定抗菌作用。2. 氧化锌丁香油粘固剂3.MTA

间接盖髓术：间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。 适应证：1. 深龋、外伤等造成近髓的患牙2. 深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X 线片显示根尖周组织健康的恒牙3. 无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

牙髓切断术：放置盖髓剂：将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上，厚度约1毫米，不要将氢氧化钙压入牙髓组织以至治疗失败。然后用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

第十六章

开髓引流：局麻下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。

切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。黏膜下脓肿切开的时机应该是在急性炎症的第4~5天，局部有较为明确的波动感。 安抚治疗：

根管治疗：对牙髓病和根尖周病的治疗有两条思路，一是彻底清创，一是无害化。 临床上，对疾病的正确诊断，对患牙根管系统解剖的充分了解，以及对感染髓腔彻底清创和严密的封闭，是取得根管治疗成功的三个要素。

根管治疗的发展变化始终紧紧围绕着“彻底清除感染源”这一思想核心，在它指导下，根管治疗术的操作体系形成了鲜明的技术特点，既具有系列应用成套器械和材料的规范化步骤，又具有检测临床操作达标与否的客观评价手段和指征，以保证了临床疗效的恒定。 根管治疗的原理：

根管治疗的操作原则：根管治疗有根管预备、根管消毒和根管填充三大步骤组成。现代根管治疗术将根管清理、成形、消毒合为一体，强调机械预备和化学冲洗在实现去除感染目标中的作用；通过严密堵塞根管实验杜绝再感染。高质量地完成根管预备和根管填充时对有效控制感染的保障，其中根管根尖部的感染控制水平是根管治疗成功的技术关键，而不合格的根管填充往往是由于根管预备不合格造成的。

根尖狭窄：牙骨质-牙本质界是最为重要的一个概念，它作为牙髓与牙周组织的分界，通常被认为是根管的最狭窄处。

根管清理、成形是消除根管内感染的关键环节

根管机械成形有两方面的含义：1. 需在根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点，同时保持根尖狭窄原有的解剖位置和形态，有利于根管充填时将根管充填材料在根管内压紧充实，限制超填2. 形成根管自根尖向冠方的大锥度，以提供足够的空间，有利于化学冲洗、根管根尖部感染物排出，以及根管的严密充填

根管治疗临床一般遵循三个原则：1. 尽量清创2. 适当成形3. 最大保存

化学消毒：对根管进行清理，强调在机械切割的过程中进行大量、频繁的流体冲洗，强调冲洗先行，充分利用其化学作用。国际上广泛使用的根管冲洗剂是0.5%~5.25%次氯酸钠溶液，它具有较强的抑菌杀菌能力和溶解坏死物的能力。 需重视清创后根管两端的封闭，根管充填时直接关系到根管治疗成功与否的关键步骤，其最终目的是以生物相容性良好的材料严密充填根管，消除死腔，隔离根管内微量的残余病原微生物，封闭根尖孔。

根管治疗过程中控制和消除感染的原则是：不使感染扩散，不增加新的感染，尽可能清除感染，将残存的感染封闭并使之无害化；塑化剂的主要成分是甲醛和间苯二酚

第十七章

根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当的消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病或促进根尖病变愈合。

根管治疗发展的总趋势仍然表现在以下三个方面：1. 努力设计制造更好的根管扩大成形器械

2. 是研制合成强力有效地杀菌剂3. 是研究出生物相容性好的能够严密堵塞根管，并具有消毒作用的充填材料

一个牙根不一定只有一个主根尖孔，根管在根尖可能有小分叉，即有两个主根管孔。 除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这就是牙本质骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0.5~1MM这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。

根管预备：更关于被是根管治疗术的关键步骤，根管预备的主要目的是：清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素；根管扩大成形，出去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管，冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。

根管冲洗方法：常用注射器冲洗法。用27号弯针头的注射器，冲洗时将针头松松插入根管深部，然后注入冲洗液，回流的液体以棉条吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。冲洗时针头必须是宽松地放在根管内，切忌将针头卡紧并加压注入，否则会影响冲洗药物回流并易将根管内残留物质和冲洗液压出根尖。

根管扩大成形的目的：在根管清理的基础上，进一步清除感染；建立根尖周病灶的引流通道，便于根管内封药，以保证药物的消毒杀菌作用；便于根管充填，使根充严密准确。要达到以上目的，应遵循三个原则：1. 维持原根管的形状2. 使根管具有连续的锥度3. 根管的冠1/2有足够的宽度，能进行有效的冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填。 根管的化学预备：对于根管狭窄、钙化或者根管内异物常用EDTA 来处理

常用的根管消毒药物：氢氧化钙制剂：包括氢氧化钙甘油糊剂和氢氧化钙水糊剂，具有强碱性。氢氧化钙糊剂对根管内多种细菌有杀伤作用，并可渗入牙本质小管发挥杀菌作用，效果明显，而且刺激性小，安全无毒，同时氢氧化钙有诱导作用，可促进尖周骨组织修复，并促进根尖孔的封闭

根管充填的目的是封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。

根管充填的时机：一般认为根管预备和消毒后，无自觉症状，无明显叩痛，无严重气味，无大量渗出液和无记性根尖周炎症状，即可充填根管。