凝血因子的检查

凝血因子检查

模块1 内源性凝血系统的检验

基础理论

 血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不

能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固

（blood coagulation）或血凝。

 在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。

 血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。

血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色

的液体，称为血清。

 血浆：离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所

获得的不含细胞成分的液体，即血浆。

 血清：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩释出的液体，

即血清。

 血清与血浆的区别：

主要在于血清不含纤维蛋白原。

纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作用。

 血浆：离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所

获得的不含细胞成分的液体，即血浆。

 血清：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩释出的液体，

即血清。

 血清与血浆的区别：

主要在于血清不含纤维蛋白原。

纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作用。

血液凝固

定义：血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。

方式：激活凝血系统，使血浆中

纤维蛋白原 纤维蛋白，

形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）。

血管损伤

暴露血管内皮下胶原 血管收缩血小板激活凝血系统激活

（粘附、聚集、释放）纤维蛋白形成

血小板止血栓

（一） 凝血因子(blood clotting factor)

定义：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。

种类：13种（其中F VI是F Va，实为12种)。

按国际命名法编号的凝血因子

编号 同义名

因子I 纤维蛋白

因子II 凝血酶原

因子III 组织因子

因子IV Ca2+

因子V 前加速术

因子VII 前转变素

因子VIII 抗血友病因子

因子IX 血浆凝血激酶

因子X Stuart-Prower

因子XI 血浆凝血激酶前质

因子XII 接触因子

因子XIII 纤维蛋白稳定因子

凝血因子的特点

① 除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质

② 除F III（组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，需维生素K参与。

③ 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上“a”

④ 在凝血中起酶促作用的因子有F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ、

XIII、前激肽释放酶。

⑤ 在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ 、XIII；最不稳定的是Ⅴ、Ⅷ。

（二） 凝血的过程

a.凝血酶原激活物生成阶段；

b.凝血酶原的激活；

c.纤维蛋白的生成 a

、Ca2+

凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原

内源性凝血系统的检验

内源性凝血途径

 定义：参与凝血的因子全部来自血液。

 表面激活：血液与带负电荷的异物表面接触而启动凝血的过程。

凝血使动因子为 Ⅻ

1、静脉采血

2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）

【实验原理】

 在抗凝血中，加入足够量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂）

，再加入适量的钙离

子即可满足内源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）。

 APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。

 本试验是目前最常用的检查内源凝血系统敏感的筛选试验。  【试剂】

 1．受检血浆 以0.109mol/L枸橼酸钠溶液1:9抗凝，3000r/min，离心5～10min，获贫血小板血浆。

 2．4%白陶土-脑磷脂悬液（同ACT）。

 3．0.025mol/L氯化钙溶液。

 【操作方法】

 1．受检血浆、白陶土-脑磷脂悬液各0.1ml，混匀，37οC水浴3min，其间轻轻振摇数次。

 2．加入0.025mol/L氯化钙溶液0.1ml，立即启动秒表，不停振摇并观察出现纤维蛋白丝的时间。重复2次，取平均值，同时作正常对照。

 【参考值】

 男性：37〒3.3(31.5～43.5)s。

 女性：37.5〒2.8(32～43)s。

 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意

义。

 【质量控制】

 1．抗凝剂与血液的比例要准确。

 2．标本放臵不宜超过3h，温育时间不宜少于3min。

 3．分离血浆时，离心速度和时间要够，务必除去血小板，特别是用于肝素治疗监测时。

 4．若正常对照延长，应重新配制试剂。

 5．APTT测定因所用的激活剂不同，以及部分凝血活酶来源及制备的不同，均可影响测定结果。

 6．用自动血液凝固仪测定APTT，可提高检测速度和结果精确性，但仪器本身也会产生一定误差， 1995年国际血栓与止血委员会（International Committee of Thrombosis and Haemostasis,ICTH）和ICSH已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。

 【临床意义】

 基本与凝血时间意义相同，但敏感性高。目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15%～30%即可异常。

 1．APTT延长 （超过正常对照10s以上）主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对亚临床血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏

症；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。  2. APTT缩短 见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。  3.肝素治疗的监护 APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～3.0倍为宜。

模块2 外源性凝血系统的检验

外源性凝血途径

定义：指始动凝血的组织因子来自组织，不是血液。 凝血使动因子为 Ⅲ/组织因子/TF

1、静脉采血（同前）

2、血浆凝血酶原时间（PT）测定

 【实验原理】

 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙离子后，测其凝固时间为PT。是反映血浆中凝血酶原、因子V、Ⅶ、X及纤维蛋白原的试验，

也是外源性凝血系统常用的筛

选试验之一。

 PT测定通常用于以下三种情况：

 （1）出血性疾病的病情观察和出血及手术时应补何种凝血因子的检查；

 （2）用于检查肝合成维生素K依赖因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）是否减少，是维生素K缺乏、肝脏病的一项检查指标；  （3）用于缺血性心脏病（如心肌梗塞）和人工瓣膜使用者，在应用双香豆素等口服抗凝剂进行抗凝治疗时的监控项目。

 【试剂】

 1．兔脑粉浸出液 取150mg干燥兔脑粉，臵于试管中，加生理盐水2.5ml，放入37℃水浴，充分搅拌10min，并臵其水浴中备用。

 2．0.025mol/L CaCl2溶液。

 【操作方法】

 1．在试管中加入109mmol/L枸橼酸钠或0.1mol/L草酸钠溶液0.2ml，然后加受检血1.8ml混匀，低速离心，分离血浆。

 2．取小试管1支，加入血浆和兔脑粉浸出液各0.1ml，37℃预温，再加入0.1mlCaCl2溶液37℃预温，立即开动秒表，不断倾斜试管，至液体流动停止所需时间，即为凝血酶原时间。重复操作2～3次，取平均值，并作正常对照。

 【参考区间】 12～14s（一期法）

 【质量控制】

 1．抽血要顺利，抗凝要充分，否则PT延长。

 2．采血后宜在1小时内完成，臵冰箱保存不能超过4h。  3．试验温度要恒定于37℃〒1℃，否则影响结果。

【临床意义】

 凝血酶原时间延长（超过正常对照3s以上）见于：

 1．先天性凝血因子异常，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子之一或两种以上异常时。但单一凝血因子异常时，其活性要减少到一定水平，PT才延长。如因子I要

 2．后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏（慢性胃肠疾患、阻塞性黄疸）、纤溶亢进、DIC后期、血液中抗凝物质增多及使用抗凝药物，如双香豆素类等。

 凝血酶原时间缩短 见于DIC早期及血栓性疾病，如心肌梗塞、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎等

模块3 血友病

病例

 李某，女，23岁，干部。因反复血肿9年，右下肢肿胀疼痛6日入院。

 患者14岁时无明显诱因出现四肢皮疹，为散在暗红色丘疹，伴瘙痒，无水疱或溃疡，疑过敏性皮炎，予苯海拉明、胶

性钙等对症治疗后好转。但2个月后右手臂发生血肿，以后右臂与右腿反复发生血肿，以后每年发作2-4次，每次发作前或发作时均有皮疹加剧，无发热畏寒，无关节肿痛、腹痛腹泻或黑便，无腰酸腰痛或血尿，在当地医院检查血小板、凝血酶原时间及纤维蛋白原均正常，未能明确诊断，但与糖皮质激素（泼尼松或地塞米松）治疗病情可缓解，停药后则易反复。近1年来患者不规则服用地塞米松及环磷酰胺，已自行停药1月余。6天前患者又出现右腿肿胀疼痛并逐渐加剧，伴四肢皮疹增多，为进一步诊治而入院。自起病以来，无发热畏寒、关节肿痛，无鼻出血或牙龈出血，无口腔溃疡、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，体重下降约5千克。

 既往史：平素体健，14岁以前无出血倾向或贫血史。从未输注血浆或因子Ⅷ浓缩物。无肝病、肾病或消化性溃疡病史，无结核、伤寒等传染病史，无手术或外伤史，无食物或药物过敏史。

 个人史：原籍出生，从事银行业务，无疫水接触史，不嗜烟酒，无特殊爱好。

 月经、婚育史：14岁月经初潮，月经不规则，月经周期20-45天不等，经期3-10天，月经量时多时少，LMP1996-06-15，白带不多，无痛经。未婚未育。

 家族史：患者父母为姨表兄妹，但无出血现象。患者的妹

妹及家族中其他成员也无出血倾向，否认有家族性或遗传性疾病。

 体格检查：体温36℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压13/8kPa。神清，发育正常，营养中等，轻度贫血貌。四肢皮肤均见有较大面积的暗红色丘疹，伴脱屑与结痂，未见出血点或淤斑。浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，心律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛，未扪及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。右大腿明显肿胀并见有大片淤斑。右大腿下1/4处周径为44cm（左侧39cm），右腓肠肌周径为33cm（左侧27cm），触痛明显。四肢关节无肿胀畸形，生理反射存在，未引起病理反射，脑膜刺激征阴性。

 实验室检查：红细胞（RBC）3.36〓1012/L，血红蛋白（Hb）101g/L，白细胞（WBC）3.24〓109/L，分类正常，血小板（PLT）370〓109/L，大、小便常规正常。血清钠（Na）140mmol/L，钾（K）4.1 mmol/L，氯（Cl）108 mmol/L，血糖（Glu）4.8 mmol/L，血尿素氮（BUN）7.3 mmol/L，血肌酐（Cr）89umol/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）32U/L,丙氨酸转氨酶（ALT）29 U/L,乳酸脱氢酶（LDH）122U/L,血总胆红素（TBIL）19.8 umol/L，直接胆红素（DBIL）10.2

umol/L，间接胆红素（IBIL）9.6 umol/L。白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）98.5秒（对照40秒），凝血酶原时间（PT）15秒（对照13秒），凝血酶时间（TT）13秒（对照12秒），凝血时间（CT）10分25秒。纤维蛋白原（FIB）3 g/ L（对照2－4 g/L）。凝血活酶生成不能被正常吸附血浆或血清纠正。交叉复钙也不能纠正患者血浆的凝固缺陷，正常血浆与稀释至1/512的患者血浆温浴时，凝固时间仍长达9分20秒（正常对照3分18秒）。因子Ⅷ活性为2.9％（对照133％〒35％）。抗Sm抗体（＋）、抗核抗体（ANA）（＋）、抗双链DNA抗体（＋）。血沉（ESR）38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、补体C3 0.44 g/L、、补体C4 0.32 g/L。患者抗磷脂抗体与类风湿胶乳试剂均为阴性，血液中未找到LE细胞。皮肤活检的病理诊断为亚急性皮炎，不排除红斑狼疮。心电图、胸片及腹部B超均无明显异常。

 思考题：

 1．例有那些临床特点，诊断线索是什么，最可能是什么疾病？

 2．为明确诊断，需进一步作哪些实验室检查，本例应与哪些疾病鉴别？

 3．如何对本例进行有效的治疗？

血友病

血友病(Hemophilia)是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子Ⅷ、AHG缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏）及血友病丙（因子Ⅺ、PTA缺乏）。血友病甲多见，约为血友病乙的七倍。

 遗传方式与发病机理:

 先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者；正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者，女性半数为传递者；患者男性与传递者女性婚配，所生男孩半数有血友病，所生女孩半数为血因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向。因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

 友病，半数为传递者。约30％无家族史，其发病可能因基因突变所致。

 临床表现

 出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，可自发出血，但主要是轻伤后出血不易停止。因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血较重，二者临床表现无差别；因子Ⅺ缺乏症状轻，自发性出血者甚少见。因子浓度越低，出血越严重。

1、实验室检查

 一、常规检查

 出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常。凝血时间（试管法）在重型血友病延长（V111：C浓度低于1～2％时延长，＞4％可正常）。

 二、初筛试验

 ①凝血酶原消耗试验（PCT），正常＞25秒，＜20秒为异常。②白陶土部分凝血活酶时间（KPTT），是敏感的过筛试验。一般以35～45秒为正常范围，超过正常对照10秒以上有意义。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋白原减少时也可延长，须加鉴别。③简易凝血活酶生成试验（STGT）正常值为10～14秒，＞15秒为异常。

 三、确诊试验

 用凝血活酶生成试验（STGT、Biggs TGT)做纠正试验，确定血友病类型。

 四、因子活性测定

 采用一期法，将已知有关因子缺乏的血浆做为基质血浆，加入兔脑浸出液，白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆，按凝固时间制成有关因子活性曲线。然后对受检标本进行换算，以确定病情程度，根据Ⅷ：C百分率分型，重型＜2％，中型2～5％，轻型6～25％，亚临床型＞45％。因子Ⅸ分型不同。

2、诊断及鉴别诊断

根据男性患者（因子Ⅷ、Ⅸ缺乏），有家族史，性联隐性遗传（因子Ⅺ缺乏为常染色本不完全隐遗传），有关节、肌肉等出血特点；实验室检查KPTT、STGT异常，纠正试验及相应凝血因子减少等，诊断无困难。

 血友病须与血管性假血友病（Von Willebrand病）鉴别，  后者的特点是常染色体显性遗传，血浆中缺乏因子Ⅷ相关Vw因子（ⅧR:WF）及因子Ⅷ相关抗原（ⅧR：Ag）。

 Ⅷ:RWF具有ⅧR:RCF，ⅧR:WF／BT和ⅧR:WF／GB活性。  本病特点是出血时间延长，阿司匹林耐量试验阳性，血小板对玻璃珠的粘附性降低，对瑞斯托霉不聚集，血浆中因子Ⅷ:C和ⅧR:Ag减低，Ⅷ:C／Ⅷ:Ag比值增高。临床上以皮肤粘膜出血为主。