20**年二级甲等医院评审标准与评价细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则

一、医院管理（228 分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因

（一） 科 室 设 置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液等。 外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣0.5 分。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2 分。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5 分。 2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二） 人 力 资 源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。 1 查资料。 超过10%扣0.5 分，超过20%不 得分。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比≥1：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。 病

床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员） 4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、 中级、初级医师结构比例合理结构。 各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2 分。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。 3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三） 依 法 执 业 (20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名） ①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。 ①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。 5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人 员，查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无违 法执业行为。 卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。 5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15 人）， 了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。 少1 次培训记录扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。 医院无组织架构模式扣1 分；领导 班子分工不明确扣1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3 查年度工作规划中长期发展规划文 件。 ①无年度计划扣1 分，无中长期规 划扣1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。 无相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责

扣1 分。 4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作， 推进医院管理职业化进程。 4 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件；②了解院长目标责任制的实施情 况，对“三重一大”事项（重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、 大额度资金使用情况）有无集体讨 论；③了解院领导深入科室、现场办 公、查房情况；④院长任期目标责任 制的实施情况。 ①无院长目标责任制扣1 分；②院 长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。 5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等 （每月查房一次)。 2 查会议记录及其落实情况。查行政查 房记录及发现问题的整改措施及落 实情况。 缺1 项会议制度扣1 分，会议决议 不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1 分。

6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。 2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗 安全管理、行风廉政建设等公开情 况。 未成立职代会扣0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣1 分。 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、 职工对院务的满意度调查。 2 查相关资料、卫生行政部门的记录和 卫生统计信息次资料，现场查看公示 栏。 未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分，上报不及 时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。 （五） 应 急 管 理 (15 分) 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）

应急预案并组织演 练。 5 查医院有无突发公共事件、灾害事故 应急处理预案（含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、接纳成批伤病 员的预备方案），并组织演练方案， 活动记录。 无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不完备扣5 分；无组织演 练扣2 分；发现院内重大事件处理 不及时1 次扣3 分。

2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。 5 参加本地区急救医疗网，能承担突发 公共卫生事件和灾害事故的紧急医 疗任务。（查记录、查询属地卫生主 管部门） 参加急救任务不得力，造成不良影 响1 次扣3 分。 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。 5 查资料和记录。 无制度或制度未落实扣2 分。 5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (23) 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。 2 ①检查医院信息化建设规划、年度计 划和预算；②建立专职管理人员和岗 位职责；③制定医院网络和计算机使 用管理制度和操作规程。 无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分， 无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。 2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。 2 根据卫生部《医院信息系统基本功能 规范》的规定进行检查。了解信息网 络是否健全，是否满足医院管理、临 床、护理、医技等部门的需求。信息 分析和反馈是动态的，与时俱进的。 医院未建信息网络不得分，不完善 根据情况适当扣分；不能满足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。 3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。 3 ①检查是否系统安全、数据安全及应 急措施；②检查信息系统主机房各项 安全措施情况；③是否有防病毒、

防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网 络线路备份措施；⑤是否有应急措 施；⑥是否实行信息系统操作权限分 级管理，是否有管理人员授权机制。 ①没有独立的主机房扣1 分；②没 有应急措施扣1 分；③没有防病毒、 防火墙、入侵监测等软件或硬件设 备扣0.5 分；④没有数据备份、服 务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理 人员授权机制扣0.5 分。各项措施 不完善适当扣分。 4.图书馆（室）管理规范、符合要求。 2 现场考核、检查。 无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。 5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。 4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：①有病案管理委员 会，定期研究管理工作；②病案首页 要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手 术操作名称规范；⑥有病案质量检查 制度并做好质控记录。 要点中有一条达不到扣1 分。 6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 信 息 管 理 (23) 6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。 4 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完成 各项规定报表；③必须用病案首页统 计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作 编码、诊断符合情况，确定要准确， 各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收 集统计、各医师门诊工作量及工时 数；⑥有健全的职能科及临床科室反 馈信息的制度。定期向医院领导报送 统计报表信息；⑦每年度编篡《年度 统计资料汇编》。汇编收集内容丰富， 有重点、有对比、有分析，同时运用 文字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必

备台帐。 要点1、6、8 达不到扣0.5 分； 要点2 达不到扣1.5 分； 要点3、5、7 达不到扣1 分； 要点4 达不到扣0.5 分。 7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。 6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。 无电子病历扣6 分，不符合卫生部 标准要求扣2 分，有一份电子病历 未按规范书写扣1 分。

（七） 财 务 管 理 (25 分) 1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、 核算必须纳入财务部门统一管理。 2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是 否合理，有无健全的工作制度，岗位责 任、分工合理、职责明确。医院有无一 切收入归财务科统一管理。 无工作制度、工作人员分工不合理、 职责不明确扣2 分；医院一切收入 未归财务科管理不得分。 2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。 4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务 工作是否落实。要点：①会计科目设 置是否符合规定，会计帐簿、会计报 表是否符合规定；②收支标准有无制 度要求；③银行存款、现金按规定管 理、空白支票不出门；④帐务处理合 法，不弄虚作假。 发现弄虚作假不得分，每违反一个 要点扣1 分。

3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。 2 查核医院前一年的财务预算、了解是 否严格执行预算。 无财务预算，用款无计划扣2 分。 7 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七） 财 务 管 理 (25 分) 4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 2 查核医院前一年的财务决算、财务分 析报告；查医院成本核算工作方案与 实施效果。 不符合要求扣2 分。 5.

建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。 4 查资料了解重大项目报批程序。 重大项目、大额资金使用审批程序 不到位扣2 分。 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。 无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金扣2 分。

7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。 5 查门诊处方、病历，住院患者出院收 费单（抽查20 份病历） 发现1 例乱收费扣5 分。 8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一日清单制提供查询。 3 查看资料与实地考察。 未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。

（八） 医 疗 设 备 管 理 (15 分) 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。 4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责是否明确。 组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、 保养、维修、更新和应用分析制度。 4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备 运行分析文件挡案、成本分析的资 料、报表、报告。查维修记录。了解 使用、维修、保养情况。 大型设备管理不到位，使用、维修、 保养不好，一件扣2 分。 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 3 抽查前二年购入100 万元以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。 购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣2 分。 4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。 4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。 现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。 8 项

目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （九） 总 务 管 理 (20 分) 1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、 气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。 有节能评估方案和效果。 3 ①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通（水通、 气通、电通），不发生三漏（漏水、 漏电、漏气）；②查后勤员工的质量 安全教育情况；③救护车配备齐全、 保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病 衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交 叉感染。 检查项目有一项达不到扣0.5 分， 无节能评估方案和效果评估扣1 分。 2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、 入库、发放、报废等制度。 2 现场考察，了解情况。 物资管理不健全，缺1 项扣1 分。 3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、 送药、物资领取及运送、财务结算等工作。 2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床 支持中心的工作情况。 未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。 4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗 膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。 3 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；②现场了 解营养科（室）介入监督指导情况， 查营养科（室）监督登记台账及信息 反馈结果记录；③职工及病人食堂的 食品卫生安全等是否符合要求；④查 登记本及问卷调查。 治疗饮食种类不能满足临床需要、 制作质量不符合要求扣2 分；营养 科的监督结果未引起医院有关职能 部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达 标，每项扣1 分；一项不符合国家 食品安全法不得分。 5.

医疗废物和污水处理符合国家规定。 3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物 管理条例》，污水处理是否符合环保 部门、疾控部门要求。查环保、疾控 部门定期检测的相关资料。 污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到要求扣3 分。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设 备、设施满足要求。 2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。 组织不健全、制度不落实扣2 分。

7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。 2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱 堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安 静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。 有一项达不到扣1 分。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。 3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训 证书。 无培训证书者每一人扣0.5 分。 9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十） 积极推 进公立 医院改 试点， 维护公 立医院 的公益 性 质 (60 分) 按照《关于公立医院改革试点的指导意见》 和我局有关文件要求，制定公立医院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效 考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服 务、出院病人随访、临床路径实施、新农合 病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须 开展。 20 分 查资料和现场审核 未制定实施意见但开展过单项试点 的扣10 分；未制定实施意见，也未 开展过单项试点的扣20 分；制定实 施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣 完为止。 按照《德州市医院管理“提高水平 打造高地”实施 方案》和领导小组有关文件要求积极开展医 院管理“提高水平打造高地”活动 20 分 查资料和现场审核 医疗机构按照《德州市医院管理“提高 水平 打造高地”实施方案》和有关文 件要求，成立院

长为组长领导小组， 制定详细的实施方案、活动配档表， 制定医院发展规划并及时上报工作 进展信息。查阅文件和相关资料， 未成立领导组织和制定实施方案、 配档表扣5 分；未按时上报医院管 理“提高水平打造高地”活动信息 扣5 分；制定实施方案，未开展工 作的扣5 分。参加、组织有关“双 高”活动的各项培训，查看有关资 料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不 明显，酌情扣分。 承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情 况 10 分 查资料和现场审核 有传染病管理制度，门诊实行传染 病预检、分诊制度，设有传染病房， 1 项不达标扣 2 分。传染病报告制 度执行情况，发现一处法定传染病 报告不及时扣2 分。 积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录 完成卫生强基工程、卫生下乡、支 农、对口支援、组派医疗队等政府 指令性任务和为大型社会公益性活 动提供医疗保障 ，1 项未开展扣2 分。 10 二、医疗质量管理（260 分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

(一) 医 疗 管 理 （45 分） 1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资 料： 要点①到④项中，有１项达不 到扣0.5 分。 �7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医 疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质 量管理工作。 2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网 络组织情况，医务科、质控科、护理部的 组织及人员配备情况，工作制度，互相配 合情况。②业务院长对医院医疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全 等问题。有无定期到临床检查、督促、处 理医疗质量相关重大问题（查会议记录） ③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长 有无参与指导处理。（查

记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情况。 �7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理 工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实 整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、 护理、医技、输血、药品、病案部门进行 质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见 对医务科、质控科、护理部、 院感科、门诊办公室职责不明 或工作不到位，发现问题无整 改措施每一项扣1 分。 �7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理 质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问 题。 4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况 （查活动记录、会议记录）。 标准中的七个医疗质量管理组织 缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。 11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （45 分） 2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。 �7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并 组织实施。 3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施 过程中的各种纪录资料、文件；②监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意 见等（举例说明）。 �7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作 规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管 理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、 护理工作制度、病历书写制度，查房制度、 医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、 交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制 度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准。 ①必备的医疗管理制度

缺一项 或不落实扣1 分。②无诊疗常 规及技术操作规程扣2分,无医 疗护理质量标准扣1 分。 �7�8开展单病种质量监控管理。 3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性 肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、 冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。 �7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临 床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临 床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少 于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训 练。 10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个 科室工作文本和管理档案；查相关工作记 录。 未开展扣10 分；无规划、制度 扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。 �7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制 度并组织实施，法定传染病报告率100%。 4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人 负责传染病疫情登记及网络直报制度及 执行情况。感染性疾病科建设是否符合有 关规定，医务人员掌握传染病防治知识的 知晓度。 一项不落实扣1 分。 �7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意 识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有 防范和处理的流程和措施。 2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登 记本。 医疗安全制度不健全或资料不 全扣1 分。（具体见医疗安全 管理扣分标准） 12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （45 分） 3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。 1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。 有未经批准、未经

临床实践开展 新技术、新项目1 项扣0.2 分。 �7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。 无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。 发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。 �7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。 2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。 ①缺1 项资料扣1 分。 ②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。 �7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录， 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。 ③无知情同意书扣1 分。 �7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、 审批制度。 3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。 ①无制度的扣3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。 ③未按手术权限开展手术，1 例 扣1 分 （二） “三 基” “三 严” 培训 与 管理 （30 分） 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。 15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织

落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。 抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员） 无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。）

2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。 15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。 根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣2 分，评审时考核1 人不 及格扣1 分。 （三） 病 历 质 量 （50 分） 病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。 50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历20 份（重点检查医疗核心制度），评 审年度前3 年的出院病历30 份，其中死 亡病历5 份，按规范要求评分。 甲级病案率每低≤1%扣1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。 13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 �7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总

结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。 医院未建立医院感染科扣3 分， 资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少1 次会议扣0.5 分。 �7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度， 消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度， 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、 考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度， 医疗废物管理制度等。 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况， 达到100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。 少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。 �7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心 等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等 设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向 合理。 2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅 近三年新建或扩建、改建医院设计图纸 及院感管理部门书面意见。实地查看已 建成医院的布局，门诊、重点部门人流、 物流。 医院和重点部门布局、流程不符 合要求1 个扣1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。 14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 �7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于2 年，新建医院至少已开展基线性监测） 1 查阅

医院基线调查资料。 未开展监测的扣1 分，基线资料 少1 年扣1 分。 �7�7有医院感染监测年度计划；每年至少开展 一次现患率调查，根据发现的问题开展目标 性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测 时间不少于6 个月；全院医院感染情况、耐 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根 据目标性监测中发现的问题，采取干预措施， 体现持续改进的工作思路。 2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包 括MDRO 如MRSA、VRE、产ESBL 细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告，是否定 期发布本院细菌药敏报告。 无计划扣0.5 分；未开展现患率 调查、目标性监测的，各扣0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反 馈或改进扣1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣1 分；未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。 �7�8医院感染暴发处置制度完善、落实。 2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 感染监测资料；现场抽查３名医务人员 （医生、护士、微生物检验人员各１人）， 对医院感染暴发的认知程度。 未按要求报告医院感染暴发事 件或无控制感染暴发程序扣1 分；医务人员对医院感染暴发处 置等知识不熟悉，一人次扣0.5 分。无暴发的调查和书面总结的 扣1 分。