医院感染常见的细菌种类及其耐药性分析

　　【摘 要】目的：分析医院感染常见的细菌种类及其耐药性。方法：回顾性分析三所县级医院2002年6月至今消毒监测分离的常见细菌及其耐药性监测结果。结果：造成医院感染常见的细菌种类有铜绿假单胞菌23137 株（23.71%）、金黄色葡萄球菌14921 株（15.29%）、大肠埃希菌10110 株（10.36%）、肺炎克雷伯菌9436 株（9.67%），且其耐药的菌株也是医院感染的致病菌。结论：应高度重视细菌耐药性的监测，促使医院合理使用抗生素。

　　【关键词】医院感染；细菌种类；耐药性

　　【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0383-02

　　随着新的抗菌药物的不断问世及其临床上广泛的应用，造成医院感染的细菌种类发生着显著的变化。在青霉素和磺胺类抗生素出现之前，造成医院感染的细菌大多数是A型链球菌，青霉素和磺胺类抗菌药使用后，则以金黄色葡萄球菌为主。1970年临床开始使用头孢类和氨基糖苷类抗生素，革兰阴性杆菌引起的医院感染开始逐步上升。20世纪70年代末80年代初随着抗革兰阴性杆菌药物应用，革兰阳性球菌再次成为主要的医院感染细菌。近期，革兰阴性菌是引起医院感染的主要细菌[1]。由于抗生素的滥用，医院感染细菌的耐药性发展也成为抗感染治疗面临的一个严重问题，尤其是对多种抗菌药物耐药的多重耐药（MDR）问题引起人们的高度关注。细菌的多重耐药问题已成为全球关注的热点，也是近年来研究和监测的重点[2]。

　　1 医院感染常见的细菌种类

　　2002年6月至今，由三所县级医院消毒监测分离的细菌共97584 株，其中革兰阴性杆菌64337株（65.93%）， 革兰阳性球菌33247 株（34.07%），排在前四位的细菌依次是铜绿假单胞菌23137 株（23.71%）、金黄色葡萄球菌14921 株（15.29%）、大肠埃希菌10110 株（10.36%）、肺炎克雷伯菌9436 株（9.67%）。近10年内主要病原菌构成比有所变化，但幅度相对不大，监测的标本来源分布以呼吸道和泌尿道为主。

　　1.1 铜绿假单胞菌

　　铜绿假单胞菌原称绿脓杆菌， 是医院感染的重要病原菌。铜绿假单胞菌是一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰阴性杆菌。该菌普遍存在，尤其是在潮湿环境。医院的医疗器械如氧气湿化瓶、雾化器、墙式氧气吸入器连接口常会被铜绿假单胞菌污染，洗涤槽和贮尿容器中也常发现该菌，甚至防腐溶液和洗必泰消毒液中也存在该菌。患血液病、代谢性疾病和恶性肿瘤的患者，以及术后患者易感染铜绿假单胞菌。因单一抗生素对铜绿假单胞菌的治疗不理想，且很快会出现耐药性，因此临床上主张联合用药治疗铜绿假单胞菌引起的感染。

　　1.2 金黄色葡萄球菌

　　金黄色葡萄球菌是革兰阳性菌的代表。该菌在自然界中无处不在，空气、水、灰尘及动物和人的排泄物中都可以找到。因此，食品受到金黄色葡萄球菌污染的机会很高。美国疾病控制中心曾报告，由金黄色葡萄球菌引起的感染占第二位。该菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等，甚至引起败血症、脓毒症等全身感染。

　　1.3 大肠埃希菌

　　大肠埃希菌通常称为大肠杆菌，属革兰阴性短杆菌。该菌是人和动物肠道中的常居菌，一般不致病，当它移居到肠道以外的地方，如尿道、膀胱、胆囊等部位，会成为条件致病菌，造成相应部位的感染或全身播散性感染。在尿道系统医院感染中，大肠杆菌居第一位。

　　1.4 肺炎克雷伯菌

　　肺炎克雷伯菌属革兰阴性杆菌，存在于人体的肠道、呼吸道，可引起支气管炎、肺炎、泌尿道和创伤感染，甚至引起败血症、腹膜炎、脑膜炎等。该菌对人致病性较强，是造成医院感染及社区感染的重要致病菌。该菌为人体本身存在的菌属，但受到感染或免疫力下降时，容易致病，所以要加强锻炼，增强机体的免疫力很必要[3]。

　　2 耐药性分析

　　2.1 耐药性细菌产生的原因

　　耐药性细菌的产生主要有两方面的原因，一是抗生素的广泛应用和不合理使用。根据药监局调查有23.9%受访者感冒后服用抗生素，这种不合理的使用不仅增加了抗生素的毒副作用，而且促使细菌产生耐药性；二是细菌自身的原因。有些细菌存在固有耐药性，对某些抗生素有天然的耐药性；而有些细菌在受到抗生素刺激的作用下，能形成获得耐药性。

　　2.2 医院感染常见细菌的耐药现状及机制

　　2.2.1 铜绿假单胞菌的耐药现状及机制

　　铜绿假单胞菌对多种抗菌药物的耐药性情况都很严重，哌拉西林/他唑巴坦是其敏感率最高的抗菌药，但其敏感率也只有68.97%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性比较严重，因此选用亚胺培南治疗该菌所致的感染时应谨慎考虑。

　　铜绿假单胞菌有强大的屏障作用，对多数抗生素有天然的抗药性；其次与流感杆菌和大肠杆菌比较，其外膜蛋白通透性最差；再者野生型铜绿假单胞菌都含有染色体介导生成的Id型β-内酰胺酶，因此铜绿假单胞菌有天然的耐药性。该菌质粒介导的耐药β-内酰胺酶亦可通过质粒转导、转化、接合等方式传播，具有获得耐药性[4]。

　　2.2.2 金黄色葡萄球菌的耐药现状及机制

　　20世纪60年代初，英国首次报道耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）[5]，研究统计，MRSA（11015株）已经成为医院感染的重要致病菌，占金黄色葡萄球菌得73.82%。 MRSA 不仅对β-内酰胺类抗生素有耐药性，而且对喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药也有耐药性，几乎所有的MRSA 都具有多重耐药性。尚未发现耐万古霉素和替考拉宁的金黄色葡萄球菌株，但已发现对万古霉素敏感性降低的MRSA 菌株。

　　MRSA的耐药机制主要分为两类，一是质粒介导生成的β-内酰胺酶，该酶使β-内酰胺类抗生素失去活性，从而产生耐药性，属于获得耐药性。二是染色体基因介导的固有耐药性。金黄色葡萄球菌在β-内酰胺类抗生素的诱导下，由结构基因mecA 编码产生新的特殊的青霉素结合蛋白PBP2α ，PBP2α与抗生素的亲和力降低，不仅对β-内酰胺类抗生素高度耐药，而且对万古霉素除外的所有的抗金黄色葡萄球菌的抗菌药物形成多重耐药。MRSA的两种耐药机制都具有可传播性。 　　2.2.3大肠埃希菌的耐药现状及机制

　　1983年，首例超广谱的β-内酰胺酶（ESBLs）产生菌在德国报道，迄今，在全世界范围内已发现70多种（ESBLs）产生菌，而且其数量和种类仍在不断扩增[6]。统计分析，产ESBLs大肠埃希菌（5179株）占51.23%，处于非常高的水平，ESBLs大肠埃希菌对头孢噻肟的敏感率只有41%，氟喹诺酮类抗生素药物如环丙沙星的敏感率为24.5%，处于非常低的水平。而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高（80%），是治疗大肠埃希菌感染的较好选择。

　　大肠埃希菌的耐药的机制：（1）窄谱的β-内酰胺酶的编码基因发生突变成ESBL；（2）编码ESBLs基因一般位于质粒上，位于质粒DNA上的耐药基因常常通过转化、转导、接合等方式在同种属或不同种属细菌的质粒与质粒间质、质粒和染色体之间转移，导致更多的细菌产生耐药性， 并且能通过重组及特异性的整合使多种耐药基因在细菌质粒上聚集，产生具有多重耐药性的细菌。

　　2.2.4 肺炎克雷伯菌的耐药现状及机制

　　2011年7月26日，荷兰鹿特丹的马斯城医院宣布，近两个月内一种超级细菌在荷兰造成27人感染死亡。查询国外的相关资料知，目前已确认这种超级细菌属于克雷伯氏菌。目前产ESBLs的肺炎克雷伯菌（3498株）占37.07%，处于较高的水平。该菌对各种抗菌药物敏感率要高于大肠埃希菌。

　　目前的研究发现，质粒介导的耐药为肺炎克雷伯菌耐药的主要原因之一[7]。

　　综上所述，本文论述了三所县级医院感染常见的细菌种类，分析了常见细菌的耐药现状和机制。抗生素的不合理应用是细菌耐药性产生的重要因素，而治疗耐药性细菌所致的感染是临床上的棘手问题。分析医院感染常见的细菌种类及其耐药性，对医院临床应用抗生素有促进作用，医院应合理应用抗生素，并针对特定的细菌选择其敏感率高的抗菌药物治疗。

　　参考文献

　　[1] 吴安华， 任南， 文细毛， 等. 159所医院医院感染现患率调查结果与分析[J]. 中国感染控制杂志， 2005， 4（1）： 12-16.

　　[2] 杨雪英， 陈华， 李志伟. 综合医院医院感染现患率调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2005， 15（4）： 393-395.

　　[3] 王枢群， 张邦燮. 医院感染学. 重庆： 科学技术文献出版社重庆分社， 1990. 146～148

　　[4] 毛武智， 林平， 等. 铜绿假单胞菌ESBLs和AmpC酶的检测及耐药性分析[J]. 中国微生态学杂志，2011，23（7）：647

　　[5] 陆亚华， 时庭文. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性及耐药基因研究. 中华检验医学杂志， 2005，7（28）：744-745

　　[6] 李文波， 温志震， 金风玲， 等. 铜绿假单胞菌的临床分布及β-内酰胺酶耐药表型研究[J].国际检验医学杂志，2011，32（9）：962

　　[7] Nordmann P. Trends in beta-lactam resistance among Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis， 1998， Suppl 1： 100-106.