护理病例讨论记录模板
护理病例讨论记录
日期:2011年 12月20 日 时间16:00
地点:ICU 护理站
主持人 :范小明 护士长
主题:疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□
主讲人: 孟繁虹
记录人:李喜凤
参加人员:主管护师:
护 师:
护 士:
内容记录:
一、 主持人发言:今天进行疑难病例讨论的目的有三方面:1. 对脑梗塞患者相关知
识再次进行学习。2. 通过学习讨论,看看我们采取的护理措施是否到位?3. 解决护理问题。
二、责任护士汇报病史:
1、 简要病史:
一般资料: 床号:4床 患者姓名:栾仲杰 性别:男 年龄:88 住院号: 337097
入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血?
简要病例汇报 :患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。
2. 查体: T :37.2 度 P :128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分。气管切开,套管接面罩吸氧5升/分,吸痰是黄色粘痰,听诊肺部双肺呼吸
音对称,无痰鸣音。心律128次/分,律齐,给予静脉留置针穿刺,输液顺利,足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食,腹软,肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿,尿色黄,尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级,双下肢肌力1级。颈软,无抵抗。
3、既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史
4、辅助检查:头颅、胸廓CT 检查示:脑梗塞、脑萎缩,陈旧性肺结核,双下5肺炎症。
患者实验室检查值与正常值对比表
5、入院后主要医嘱:入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入5升\分(鼻导管 )禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、 患者5/10入ICU ,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管,吸痰,吸出大量黄色粘痰,吸氧,血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱(低钾、低钠)给予补钾,补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象,考虑患者卧床时间较长,胃肠蠕动功能、消化功能差,给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白:49白蛋白:22.2提示低蛋白血症,告知家属加强营养给予:22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是 患者住院第76天,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分,气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。
三. 护理诊断、护理目标与护理措施、评价
1. 护理诊断:肺部感染:与患者无力咳痰,清理呼吸道无效有关
护理目标:患者不发生肺部感染。
护理措施:1. 患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。
2. 按医嘱给予消炎、化痰,同时做好相应的护理。
3. 保持空气新鲜,每日室内通风1-2次,每日消毒机消毒3次。
4. 吸痰时注意无菌操作、动作轻柔,给予雾化吸入定时翻身扣背。
评价:患者痰液较多,肺部感染未改善。(未处理)
2. 护理诊断:尿路感染:与长期放置尿管有关
护理目标:不发生尿路感染。
护理措施:(1)做好尿道口护理,每日碘伏面球擦拭尿道口2次。
(2)保持会阴部清洁、干燥。
(3)做好引流管护理,定时更换引流袋,注意无菌操作。
评价:尿色黄,尿管中可见白色絮状物,有尿路感染。(未处理)
3. 护理诊断:营养失调:低于机体需要量。
护理目标:营养失衡
护理措施:(1)提供营养丰富,高蛋白,高维生素,易消化,无刺激的流质鼻饲
饮食。
(2)定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。
(3)必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。
评价: 营养失调 (未处理)
4. 护理诊断:电解质紊乱:与长期鼻饲,低于机体需要量。
护理目标:水. 电解质紊乱
护理措施:(1)严格记录24小时出入量
(2)监测血生化水平
(3)及时纠正电解质紊乱
评价:电解质紊乱 。(未处理)
5. 护理诊断:误吸的危险:与食物反流有关
护理目标:不发生误吸
护理措施: (1)鼻饲时床头抬高45度。
(2)吸痰后给予鼻饲,鼻饲后不要尽快给予吸痰
(3)吸痰时打开胃管末端。
评价:无误吸
6. 护理诊断:便秘:与长期卧床、鼻饲有关
护理目标:不发生便秘
护理措施:(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。
(2)必要时,给予灌肠或缓泻剂
评价:经过灌肠等处理每4-5日自解大便一次
7. 护理诊断:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养差,水肿有关 护理目标:皮肤完整
护理措施(1)每2小时协助翻身、扣背一次,防止局部皮肤长时间受压
(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受损。
(3)提供营养丰富,高蛋白,高维生素,易消化,无刺激的流质鼻饲饮
食。
(4)保持皮肤清洁,每日给予温水擦浴,水肿及受压部位给予垫软枕。 评价:患者皮肤完整未受损
三、主持人提出讨论问题
1. 长期留置尿管病人如何防止尿路感染?
2. 肺部感染未改善,应做好那些?
3.. 患者住院时间长,静脉穿刺困难,应如何解决?以后还应该做好哪些方面?
四. 讨论记录.
问题1. 长期留置尿管病人如何防止尿路感染?
李丽君:多喂水,增加尿量,冲洗尿路。
杨欢欢:做好会阴擦洗,比如冠状沟这类部位,容易藏污垢,容易细菌滋生。所有加强尿道口护理。
欧阳蓓蕾:操作前:尽量不导尿。
操作中:严格无菌操作,指导患者做好配合。
操作后:定时更换尿管;专用尿壶,尿袋不落地。保持引流通畅。定期化验尿沉渣,尿培养。翻身时,尿管要低于腹部,防止牵拉。烦躁病人要抽出气囊内的水,用胶布固定。
2. 肺部感染未改善,应做好那些?
颜言:长期做好雾化吸入;吸痰时,严格进行无菌操作,吸痰管一用一消毒。 李喜凤:鼻饲时要抬高床头。鼻饲后不应立即给予吸痰,防止反流,引起误吸。 郭佳丽:定时应做好扣背,协助患者将痰液排除。
濮晓丽:要防止异物坠入;气管切开的患者还应注意有无皮下气肿,
要观察皮下气肿面积有无增大。
3. 患者住院时间长,静脉穿刺困难,应如何解决?以后还应该做好哪些方面? 郭佳丽:应遵循静脉穿刺原则:从远端到近端,选择合适的血管,不在下肢进行穿刺,防止血栓形成,
欧阳蓓蕾:加强肢体的功能锻炼促进血液循环。
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