第一季度医疗质控总结

第一季度医疗质控总结

一、医疗质控信息

1、年初制定了医疗质控计划与目标，并下发到各科室。

2、重新调整了医疗质量管理委员会及科室质控小组人员。

3、 2月12日在十二楼会议室对全体住院医师进行了《病历书写基本规范》等内容的培训。

4、3月30日召开了一季度医疗质控例会，对本季度医疗质控存在的问题及时反馈，提出了整改意见，同时对各科主任、质控医师及相关人员进行了等级评审知识培训。

二、医疗质控工作小结

（一）住院病历质控

第一季度质控科共对3960份在院病历进行实时监控，发现不合格病历及质量缺陷及时给与纠正，有效降低了不合格病历的发生。同时做好终末病历的质控，1-3月份共对1839份出院病历进行了质控。其中甲级病历1817份，甲级病案率98.3%；乙级病历22份，乙级病案率0.98%；无病等病历。主要存在以下问题：

1、主诉书写有缺陷，不能导出第一诊断。

2、入院记录中基本信息填写不全。

3、初步诊断、出院诊断书写不全。

4、未按时完成上级医师首次查房记录。

5、日常病程未按时完成。

6、交接班记录未按时完成。

7、住院超30天缺阶段小结。

8、异常辅助检查结果未及时补充诊断。

9、体格检查书写不全。

10、手术分级不明确，个别病历Ⅲ类手术无术前讨论。

11、手术记录、术后病程中手术部位书写错误。

12、死亡病历讨论未按时完成，且内容空洞无分析。

13、现病史、既往史有缺陷。

14、个别病历无出院小结，出院记录中治疗效果书写欠妥当。

15、错字别字较多。

16、其它科室收治的儿科患者应按儿科病历书写要求书写。

（二）门、急诊工作

一季度共对门急诊工作进行了质控，共抽查门诊病历87份，日誌39本及各种申请书、报告单568份进行质量检查。存在问题如下：

1、处方诊断书写不规范。

2、电子处方无医生签名。

3、诊断与开具的药物不符。

4、审核发药师及调配药师无签名。

5、个别申请单填写项目不全，报告书写欠规范。

6、多数门诊病历未书写就诊科室、病史记录有缺陷。

7、门诊日誌有空项，个别日誌记录无关内容。

（三）医技科室

第一季第共抽查西药处方883份，中药处方594张，合格率分别为96.5%、97.2%。均达到质量标准。同时每月对门诊西药、中药处方进行质量标准日督查，1——3月共调剂西药处方9408张，合格处方9108张，合格率96.8%，中药处方6760

张，合格处方6730张，合格率99.1%。

一季度医技科室督查结果如下：

（四）科室相关质控工作检查反馈

第一季度按照质控工作计划，我科坚持每周、每月对科室质控工作进行督查检查，现把存在问题反馈如下：

1、无科质控方案或计划。

2、无科室“三基”培训记录及计划。

3、相关资料不全。

4、交接班记录个别科室存在空白交接，无交接医师签名，甚至无资质独立执业问题。

5、科室医疗安全会议未按时召开或流于形式。

6、核心制度落实较差（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨

论。）

7、科室一级质控不到位。

三、整改意见

各科室要以“二甲” 复审为契机，认真对照评审标准，积极自查自纠，查漏补缺，做好科室医疗质量质控工作，落实好医核心制度，全面提升我院医疗质量，确保医疗安全，力争“二甲”复审成功。