在职员工身体健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表

说明：

为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

所属部门/店院：__________________________

（一）职工个人基本情况调查

1．性别：⑴男 □ ⑵女 □

2．属别：⑴一线销售岗职工 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理） □

备注岗位名称：__________________

3．年龄：⑴20岁以下 □ ⑵21-30岁 □ ⑶31-40岁 □ ⑷41-50岁 □ ⑸51-60岁 □

（二）职工既往慢性病患病情况调查

4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】

⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □

5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □

6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】

⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □

7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________

8. 过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗？

⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □

B 您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □

C 您有对什么药物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □

D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □

E 您一年中什么时间过敏？

⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □

9．妇科疾病【已婚女性填写】

A 您是否患过妇科疾病？【多选】

⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述）_______ □

B 您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 □ ⑵否 □

C 您是否患过乳腺疾病？【多选】

⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述）_______ □ C 您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □

D 乳腺自查的方法从哪里学会的？

⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电

视、电台 □ ⑺其它（请详述）_______ □

（三）健康相关行为

10．关于吸烟

A 您吸烟吗？⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题)

B 您一天可以吸多少烟？⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □

C 您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟，习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D 未来几年您的吸烟情况会怎样？

⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□

11．关于饮酒

A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)

B 您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C 您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□

D 未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □

12．关于睡眠

A 您每天晚上几点就寝？⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □

B 睡眠状况：⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □

C 熬夜的原因？【多选】

⑴工作性质，经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □

D 您是否服用过安眠类药物？

⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □

⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □ ⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 □ ⑸每日服用□

E 每日睡眠时间共有：

⑴少于6小时 □ ⑵6-8小时 □ ⑶8-10小时 □ ⑷超过10小时 □

13．关于饮食

A 您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃 □ ⑵1-2天 □ ⑶3-4天 □ ⑷5-6天 □ ⑸每天都吃 □ B 您每日的食盐习惯？ ⑴喜清淡 □ ⑵口味适中 □ ⑶口味偏重 □ ⑷口味很重 □

C 您日常使用油脂的习惯？？

⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中 □ ⑶喜油量偏大的食物 □ ⑷食油量较大 □

D 您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）

⑴油炸 □ ⑵红烧 □ ⑶腌制 □ ⑷甜食 □ ⑸动物内脏 □ ⑹ 都基本不吃 □

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

签 名：

填表日期： 年 月 日