20**年医师执业变更表

医师变更执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别:

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间: 年月中华人民共和国卫生部监制1

日

填表说明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行

更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要

具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。 11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12. 如填写内容较多，可另加附页。