20**年医师执业变更表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 中华人民共和国卫生部监制1
日
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行
更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要
具体、真实,字迹要端正清楚。
3. 封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。 11. 填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的, 参照公共卫生医师职业分类填写。 12. 如填写内容较多,可另加附页。
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