留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

一、基本资料

科室床号病人姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日出院日期：年月日

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他

集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

二、留置尿管原因

1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□

5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、截瘫□ 8、其他：□

三、监测资料

是否发生尿管堵塞：1否 □ 2是□ 处理方法：膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数

四、医院感染资料（主管医生填写, 院感科核查）

医院感染：是□ 否□ 感染日期：年月日

感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征

3、尿常规4、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 6、其他 □ 易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 □ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC 计数

6、手术□ 7、肿瘤□ 7. 膀胱镜检查□ 8、其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病原学检查：是□ 否□ 送检日期年月日

标本名称：病原体：药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□

2、导尿管拔管指征评估表。

说明：1、本表由主管医生与责任护士填写

2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。

3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

4、此登记表病人出院后上交院感科。

填表人：

填报日期：年月日