二甲评审标准指标任务分解通知

关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知

各相关科室：

为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。 特此通知

医院“创甲”办 二〇一一年

主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组 “创甲”办 2011年6月13日 共印20份

二级甲等医院评审标准一类二类指标

任务分解落实情况

一、一类指标：

（一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）

（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。

（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。

（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、检验科）。

4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：

（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。

二、二类指标：

1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科、质控科）。

6、教学与进修：

（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。

（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科、质控科）。

8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。

9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。

10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。

11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员

符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科、质控科）。

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

14、药品政策：

（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。

（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。

（3）无不合格药品（药剂科）。

二级综合医院评审标准三类指标任务分解

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、质控科、护理部、院办）。

（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。

（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。

（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。

（5）2011年7月以来各科室医生、护士清册（医务科、质控科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（二）组织机构和管理

1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。

（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。

（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。

（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。

（4）全院职工花名册（院办）。

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科、质控科）。

（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（1）医院领导分工文件（院办）。

（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。

（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。

（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。

（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、质控科、护理部）。

（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、质控科、护理部）。

6、制定中期发展规划和年度工作计划及组织实施。

（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。

（2）2011年以来医院年度工作计划和工作总结（院办）。

7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。

（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。

（3）医院院务公开栏照片（院办）。

（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。

（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、质控科、护理部）。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。

（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。

（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。

（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。

4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。

（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。

（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。

（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。

（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、

评价和监督工作。

（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：

（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科、质控科）。

（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。

（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。

（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（妇产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（妇产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（妇产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。

（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。

（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、质控科、护理部等）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、质控科、护理部、总务科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、质控科、护理部、总务科）。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、质控科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。

（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、总务科）。

（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。

4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。

（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科、质控科）。

（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。

（2）医院信息管理人员名册（信息科）。

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。

（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。

2、医院信息系统（HIS ）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（4）设置物价科的批复文件等（院办）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、总务科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（总务科）。

（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。

（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。

（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（总务科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（财务科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（财务科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（财务科）。

（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。

（4）实行相关分类（DRGs ）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

（1）医院建筑布局示意图（总务科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（总务科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（总务科）。

（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（总务科）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。

（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。

（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。

（2）CT 、DR 2011年7月以来来运行分析报告（放射科）。

（3）彩色B 超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（B 超室、胃镜室）。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（总务科）。

（2）医院营养食堂建设情况说明（总务科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，

协作机制健全

（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质控科）

（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（感染科）

（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科）

（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（检验科）

（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）

（6）、医务科及质控科工作人员名册及成立质控科文件 （院办）

（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作

（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）

（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质控科）

（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

4：医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质控科）

（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质控科）

（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质控科）

（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质控科）

（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质控科）

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）

（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质控科）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理（医务科、质控科）

1：医疗技术管理符合国家有关规定

（1）、建立技术准入制度的文件（医务科、质控科）

（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科、质控科）

（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科、质控科）

（4）、新医疗技术管理档案（医务科、质控科）

2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科、质控科）

（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科、质控科）

3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）

（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）

（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）

（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）

5：医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）

（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）

（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。

（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。

（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）

（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、妇产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）

（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表（急诊科）

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）

（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案（急诊科）

（4）2011年7月以来检验、放射、CT 、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、B 超室）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）

（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录（急诊科）

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率（急诊科）

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、气管插管等（急诊科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（总务科）

（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室; ⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

5、重症医学科：

（1）ICU 床位数及使用情况登记，计算ICU 床使用率。

（2）ICU 专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位

（3）ICU 患者的交接班本及危重病人抢救记录本；

（4）患者入、出重症监护病房的标准。

（5）患者入、出重症监护病房的护送制度 。

（6）危重患者危重程度评分法；

（7）入住的ICU 患者危重程度评分。

（8）入住ICU 患者的预告知制度。

（9）ICU 病房的质量管理记录。

（10）ICU 病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

（11）ICU 设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）

（12）其它各种：ICU 医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU 病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

6、临床检验

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

①检验科实验室布局结构示意图（总务科、检验科）。

②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR 实验室、HIV 初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。

②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。

③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、总务科）。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、感染科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。 ⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。 ②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科）。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。

⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。

（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP ），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。

②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。 ④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进

（1）、能够满足临床工作需要

科室人员技术档案（病理科）。

（2）、建立并执行标本核对制度

①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。

（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度

①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。

（4）、病理切片、蜡块保存符合规定

①建立标本保存制度（病理科）。

②建立标本资料归档制度（病理科）。

③建立标本处理操作规程（病理科）。

9、医学影像质量管理与持续改进

（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务

①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（放射科）

（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价

①制定各专业技术操作规范（放射科）。

②制定各专业质量控制标准（放射科）。

③制定质量改进的措施（放射科）。

④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（放射科）。

⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（放射科）。

（3）、医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（放射科）。

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨

论记录（放射科）

③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科）

（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（放射科）。

②建立影像报告审核制度（放射科）。

（5）、环境保护与个人防护达到标准

①各类设备配置许可证（放射科）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（放射科）。

③个人剂量监测报告（放射科）。

④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（放射科、设备科）。

⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（放射科）。

10 、药事质量管理与持续改进

（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。

①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、医务科、质控科）。

②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。

③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。

④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、总务科）。

②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。

③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。

④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包

括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。

⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。

⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。

⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。 ⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。

⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。

（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制

制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。

（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法

①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。

②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。

③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。

④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。

⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。

⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。

⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）

⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）

⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）

（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药

现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、质控科、药剂科）

（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安

全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案

①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科) 。

②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。

③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质控科）。

④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质控科、药剂科）。 ⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科、质控科）。

⑥制定抗菌药物合理应用实施细则（医务科、质控科）。

⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、质控科、感染科）。

⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、质控科、药剂科）。

⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、质控科、药剂科）。

（7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管）

①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（检验科）。

②制定各个岗位职责（检验科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（检验科）

（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要

①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（检验科）。

②2011年7月以来值班表和交接班记录（检验科）。

（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（检验科）。

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（检验科）。

③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（检验科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（检验科）。

②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（检验科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（检验科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 ①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、检验科) ；

②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（检验科）

12、医院感染管理：

（1）、医院感染管理各项制度

①制定医院感染管理各项制度，并有2011年7月以来组织督查记录（感染科）

②2011年7月以来医院感染管理工作计划和总结。（感染科）

③医院感染管理委员会文件，各科室院感监控小组名单及院感相关岗位责任制，有2011年7月以来定期研究、协调和解决有关院感问题的记录（感染科）

④院感专职人员每年有培训。制定全体工作人员培训计划，附2011年7月以来培训资料及记录（感染科）

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求

①制定医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等得控制预案（感染科）

②有医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护的规定，并符合相关要求。（感染科）

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、感染科）

（3）、落实医院感染的监测、诊断和报告制度

①制定医院感染监测和报告制度，并有2011年7月以来对医院感染发生状况的调查、统计分析记录（感染科）

②开展目标检测，并有2011年7月以来的检测资料、分析评价记录（感染科）

③医院重点部位感染预防方案及2011年7月以来的控制情况记录（感染科）

④对重点部门有消毒、灭菌效果检测，附2011年7月以来的检测、查找原因、评价资料（感染科）

（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理

院感科督促各相关重点部门按要求落实

（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）

（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

①抗菌药物合理使用指导小组文件，有方案、具体措施，有抗菌药物合理使用制度，附2011年7月以来定期检查用药分析及评价记录（感染科、医务科、质控科、药剂科）

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（感染科、检验科）

13、病案质量：

（1）、下发《病历书写基本规范（试行）》，制定确保病历安全的措施，有2011年7月以来组织学习的资料记录。（医务科、质控科）

（2）、2011年7月以来运行病历（现行病历）检查结果，包括检查发现的问

题汇总、评价、整改措施并建立有效反馈机制（医务科、质控科）

（3）、病案使用计算机管理，建立快捷查询系统，使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理，有病历归档、借阅、复印制度，附2011年7月以来借阅登记本记录，要求双签名（病案室）

（4）、病历保管符合相关要求（病案室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。

⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、年度计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）

（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。

（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。

（1）护士管理相关制度（护理部）

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、护理部）

（3）为聘用护士办理“三险”（院办）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（1）各类护士的资质资料（护理部、各护理单元）

（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、儿科、妇产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）

（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案

制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。

（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）

（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1、建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）

2、建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3、建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4、加强护理病历书写质量（护理部）

5、制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

1、按相关要求督促落实（护理部）

2、制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）

3、配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）

3、对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4、按相关要求督促落实（护理部）

5、制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月

(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2、制定专项护理质量管理制度（护理部）

3、有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、供应室）

2、供应室工作流程合理，附流程图（供应室）

三、医院安全

(一) 医疗服务安全

1：加强医疗服务安全管理

（1）、建立医疗安全管理组织的文件（医务科、质控科）。

（2）、有2011年7月以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进措施记录（医务科、质控科）

2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识

（1）、2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、

文件、照片等（党支部、院办、医务科、质控科）。

3：定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患

2011年7月以来，质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析的报告，每年至少4次。（质控科）

4：制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

（1）、2011年7月以来医院医疗事故统计表（医务科）。

（2）、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，2011年7月以来，如有发生重大医疗过失行为和医疗事故，应有报告处理结果（医务科）。

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（总务科）

6：有保护医务人员职业安全的措施

（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（感染科、设备科）

（2）医务人员掌握职业安全知识及处理程序（感染科、医务科）

(二) 建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（总务科）。

（2）医院总体规划图（总务科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（总务科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、总务科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、总务科）

（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。

（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理

（1）医院建筑通过消防验收, 有消防验收文件；（总务科）

（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（总务科）

（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（总务科）

（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（总务科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、总务科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力

（1）医院具备双路供电系统；（总务科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（总务科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（总务科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（总务科）

(三) 危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、放射科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（放射科 、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。

制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（放射科、检验科、财务科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、财务科。

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。

（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床

各科室）。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言, 特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（1）2011年7月以来我院定期向社会公布的医疗服务信息，包括公布的方式和途径（院办、信息科）。

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（院办落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉

（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、质控科、临床科室）

（3）设立医患沟通办公室，制定投诉处理制度和程序，明确专人负责投诉处理，职责明确（医务科、质控科）。

（4）2011年7月以来投诉处理资料（医务科、质控科）。

（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（财务科、医务科）

(二) 服务行为和医德医风

1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。

（1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党支部）。

（2）医院采取的具体有效措施（党支部）。

2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益

（1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党支部）。

（2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党支部）。

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意

（1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党支部）。

（2）医院会诊制度（医务科）。

（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

（1）有导诊、咨询台（门诊部）；

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、总务科）；

（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、总务科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目

（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（总务科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（院办、门诊部、总务科）；

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：

（1）、承担培训文件（院办、医务科）。

（2）、2011年7月以来，各种培训人数及合格率统计表（医务科）。

（3）、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理（院办）

（4）、有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）、有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）、有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

（7）、有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

（二）科研管理与水平：

（1）、专（兼）职人员负责科研管理，制定相应工作制度（医务科）。

（2）、建立科研档案，档案规范、资料齐全（医务科）。

（3）、有鼓励开展医学和管理科研办法（医务科）

（4）、有科研与临床相结合应用的制度或计划（医务科）

（5）、2009年以来医学核心期刊杂志发表论文资料（医务科）

（6）、2009年以来获地厅级以上科技成果奖或立项资料（医务科）

（7）、承担下级医院初中级卫生技术人员临床进修和培训任务的文件（院办）

七、统计指标（均为2011年7月以来）

法定传染病报告率：我院收住传染病人数、传染病报告例数。（防保科）

药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办）

完成政府指令性任务比例：政府下达的任务文件及执行记录（院办）

（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科、质控科）

（2）入院诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科、质控科）

（3）手术前后诊断符合率≥95%；（医务科、质控科）

（4）临床与放射线诊断符合率≥90%；（医务科、质控科）

（5）临床病理诊断符合率≥90%；（医务科、质控科）

（6）入院三日确诊率≥95%；（医务科、质控科）

（7）门诊收治待诊率≤5%；（医务科、质控科）

（8）B 超检查阳性率≥30%；（B 超室）

（9）大型X 光机检查阳性率≥60%；（放射科）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）

（11）临床化学室内质控各项CV 值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）

（13）尸检率≥10%（医务科）

（14）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）科、质控科）

（15）危重病人抢救成功率≥80%（医务科、质控科）

（16）病房抢救成功率≥84%（医务科、质控科）

（17）无菌手术切口甲级愈合率≥97%（医务科、质控科）

（18）单病种病死率≤平均值（医务科、质控科）

（19）住院产妇死亡率≤0.02%（医务科、质控科）

（20）活产新生儿死亡率≤0.5%（医务科、质控科）

（21）单病种术后十日内死亡率≤平均值（医务科、质控科）

（22）麻醉死亡率≤0.02%（（医务科、质控科）

（23）门诊处方合格率≥98%（医务科、质控科）

（24）门诊病历书写合格率≥90%（医务科、质控科）

（25）住院病历甲级率≥90%（医务科、质控科）

（26）X 光摄片甲级片率≥40%（放射科）

（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）

（28）基础护理合格率≥90%（护理部）

（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）

（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）

（31）常规器械消毒合格率≥98%（感染科）

（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）

（33）陪护率≥8%（护理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（总务科

（医务

（35）治疗饮食就餐率100%（总务科）

（36）病床使用率适宜范围85-90%（病案室）

（37）平均住院日≤18天（病案室）

（38）病床周转次数≥20次/年（病案室）

（39）副主任医师以上出门诊≥2次/周，主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上（医务科）

（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）

（41）院内感染率≤8%（感染科）

（42）无菌手术切口感染率≤0.5%（医务科）

（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）

（44）传染病登记报告漏报数0（防保科）

（45）一级以上责任医疗事故发生数0，医疗事故正确处理率100%，重大医疗过失和医疗事故报告率100%（医务科）

（46）每百张病床年严重差错发生数＜1（医务科、质控科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者) （总务科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）

（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）

（51）一人一针一管执行率100%（感染科）

要求：

（1）、全院各科室务必按照分解的任务将上述资料准备好，届时上报一份到创甲办。

（2）、分解标准涉及到多个科室的，要按照科室职责各自准备好本科室涉及到的资料，不得推诿。

（3）、资料不会的，要积极想办法补齐，做到“宁滥毋缺”，能够说明问题的材料一定要搜集好。

（4）、届时，由院领导带队组织力量深入到责任科室对照三类标准分解任务

进行一次全面督促检查。

（5）、有时间限制要求的，要按照时间要求准备资料，无时间限制的，以最近一份文件资料为准。

（6）、各标准项目中要求重复准备的资料，要重复准备，以备装入不同的档案。

（7）、有文字资料的，要准备文字资料，没有文字资料的，要按照要求落实到位。

（8）、要求成立的组织机构，在规定时间范围内的，既要有成立的文件，又要有事后成员调整的文件。

（9）、本次任务分解完成情况列入对各科的质量考核和创甲专职人员考核的内容，兑现奖惩。

（10）、有关数据需要用相关数据对比说明的，要认真制定表格加以说明，不明白之处，请与创甲办联系。