医疗护理质量管理

（ ) 成立立1疗医量 管理组织质（2 分） （2有）关学、习议 组织 管会 理（12 分 有）佐证（ 4）

分立科成室医疗质量制小组，分控工确明，按并时开质展控。质 有小控。

查成立组织结料资及现访场问 ，未成立组不得分织 成 立组织，开未展活动 1扣 ，分开展 动无经验活 问题、 改进措及小施扣结1 分 。1 项 扣 1分缺记，录视未为开，扣展完 分4为止。 现着装发不或未挂整牌1 人次 扣1 分 ，发现 述所行为1 人次项此得分不。查 佐证资料及场访问现，未 展教开育不得， 开分展 内不容或全不悉熟 扣 分。 1场查现资及料访，问 缺1项 佐扣 证 1分，扣为止。完随 抽机查1 0个例，发现病 1项 合不理包括过（度用

建立各

记种本录，开工作展详实记录。有 （包记录、 括查相阅关料资， 登缺本记扣个1 ，分 未时及展开工 签作到、图册片）等。 医护人挂牌员岗上、着装洁，整收受无红包、扣， 回无吃拿卡等要现象。 新入科对员进行人岗教前育（括中心规包制度、科 室职责、章室科境、个环人作工职责行为及范等规 。 核）制度落实有佐心。证 死（亡论讨、诊、转难疑病讨例论 院、、抢救、感接交班有表册及等记录） 。医师 做到合理检、查合理治疗、合用药。理

（) 行为3范规 （ 分）4 4）（岗前育教（ 2）分 （1）核 心制度 （0 分1 ）（）2 强化 三合“理 ”8（分）

七医疗质 、量 1（00 ）分

药、

过度检查、度过疗及应诊展开项目不的展开） 扣 分，1扣完为止。查 止上月药截品收占入总收入， 比增加 每1%扣0.5 分。 场现随抽查机疗诊操作流程， 熟悉操作不范 规1项扣 1 分 ，开展处未方评点 扣 2分 ，开展分无析 1扣 分 ；随机抽查 期处方近 0 2，张书写合格率于低 0%扣 29分。 查 上月及本月门日志诊书写项目存在，不全扣1 分， 1人未实落诊测首血压 扣.0 5， 分染病传例标识未扣

重点

作指标工（ 8 分8 ）3） （药比占（4 ） 科室分占比药≤5% 4（4）操作 范规（5） 分） （ 5 ）处方 书及写点评（ 分） （6）门诊8日登志记书写 5 （分） 《诊按技疗操作规范》术进行项各作，流操清楚。程各 室科各、分院月开每处展方写点评书并进总行结 分。 门诊日志析写书合率 ≥ 格5％93， 岁5以患上首诊测 者压血≥率 9％，传5染病人进行标识和病。

分1扣完 ， 5为止。 （分7 住院）人病 入院出记登管（理 5分 ）（8病历质） 量1（） （ 95 ） 制控均平院

住床（3 分）日（ 0 1控制剖）产率 有宫关文完书、流备 程规（1范0分）

出入 院断诊符率≥90％合，手前后诊断术合符率≥ 5％9，院患住者治愈转好率9≥0 住％院病历写书甲率≥级9％，0丙级病无

历，历评病 审现问题有发整提改。高平 住均院床日（）≤天。

8抽

上月查及月出院本人病未，及时记登1 扣例0. 5分 ，项指每每标 降1扣% 0.5分 ，扣 完 分为5止。 每以病历月质量评和现审督查场为。准 病质量历评 无审进或改改进不明限扣3 ，分 现发份一级病丙历扣 2 ，扣分为完止 。计截止上统月平住均床日， 8-10院天扣 1 ，分10天以上 扣3 分。1 例未落实有关 文书或书质文不高量能反不应题问扣 1 ，现分场查抽工作人不熟员工悉作程流 1扣分， 扣 10 完分止为其他科；室助辅查有检件和应开条展 未开 展1人 //次扣项1 分， 不熟 悉作工程 1流 次扣人 分1，完扣 10 分为。止以 保科评防审查为准督 漏，一报扣例 分，2 报一迟 扣例1 ，分染传病括卡包不范规扣 .0 分/5张，扣 5 分为止。完 务医科办公统计或准为，1次投 诉 扣 分，发生差错 2事件 1扣 次3分， 发生大差重错事及安全故事不得 故，分一票且决否。

产科妇剖宫率产制在控 06以%下。 医沟通、患手术 审批 、计统妇科产截上月止剖宫产，率 每超过5% 扣0 5.分， 病案讨论催产素点、、胎滴心护监等医文书疗目齐项 备，程规流范其。他科辅室检助项查目备，完申请 填写单范，规有人关熟员工作悉程流。

（

11 传 ）染病 报

告（5分

）严格按要求及时、

准、完确整报告定传染病，完整 率 10法%，0及时 率10%，报0率告10 %。0

（2 ）1 医 疗 全 （10 分安 ）、护八

理.1病 房 管 理

无

疗差错医及任责、技事故术发生及诉投

。1护）管理理

（1）

有计年划、月重、点周安、工作排有能体现效

计

1（查）资看料，符合不要每项扣求1 分；

质量

（001 分）

（

40 分

）（

03 分）

内划，容工有作总结资料、整完。 （）有2效展开量管理，每月有质质量查，有自量质 析，分良事不讨件论，现体持续进改记录规范， 。（）每3月次工休1座会，谈每一次月学记录习，录记 规范 （。）4料分资类归、档位定放，定置整理、文档期规 管理。范（ ）严5执行腕格带使用管理度制住，患者院佩戴腕 “带 。”点对新生儿、重识不清、意言交语流障碍镇静 、期的间患者进行治、疗处 置时须必核患对腕带者息。 （6） 输血信病有输血人登本，登记完善。 记（）7建 立护理陷缺差登错本记并，有理缺陷差护 错论记录。讨（8） 疗医物废分类置，一次放性射注、器液输器用 立即后型，有交接登记毁。本 高药物定基数危专、柜理，管识标清楚无，期过质变药品，摆放有序 有交接记，。 录麻精品药存放区域标识、和储存方法符合理要求管，定 基数、锁双、人专柜管专理，药品过无期变质数，量吻合 ，班交接班

，有使用记录。 （1掌握）手洗征指。

2（查）看资，未料织组召学习开及休会每样扣公1 ，不分符要求每项合扣0 .5分 ；（3） 查现场看患者未使，腕带用每扣 0.5例分 对 普；患通未核者对带腕信息 0.扣5 ，分对重 患点者核未 对带腕息每例扣信 .05 分 （。4）看资料查，未建相立登记本关样扣每 分，登 记不符1要求一处扣合 0. 分。

52）危药高管品理（5 ） 3分）麻、精神 醉药品管（5 分理）八 、护理 2 . 毒消 灭 1）手卫生

看现及场关相料资落实，到位不每扣0.5分。项

看查现及场关相料资落，不实到位每扣项 .50分。 现 查看场随及机抽查1 人六 洗手法步， 一处不合扣格

质量

1（0 分0

菌（20） ）分（2 分）

（2

）“按步洗手法”正六洗手确指甲短， 。3）（房按规病定配置速快手毒消；液保证在有期内 使用。 （效1无菌）作前操手洗、口罩，戴无菌操符作合要求

。.0 2分

2无菌操作 （5 分）

）2）（种各治疗、射均注带治疗，盘格执严行菌技术无操作 规程。 （3）“ 一人针一管”执一行率1 0%。 （01）无菌有菌、品严格物分区，分放置开 （。2）无菌物专柜品置放离地面 （02c，距m面墙5cm， 距 天花板 50cm ，柜）清洁内，无灰积，标识尘楚清。（3 ）无菌 物品有在效期内，无菌包有上品名消毒、日 期、效期等，清有干洁无破燥损。

现

查看，一处场不格合扣1 分

）无3物品管菌 （5 理分）

4（）无菌液溶启时标用明瓶开间，有效时期2 小时4 。（5）无菌签启用棉标明开启时时间，效期 有4 小时 （。）6 持物镊钳配套罐适，用 罐启干时用明标开启间时， 效有 4 期小时 。7（病区使用）无的瓶菌罐等定、灭菌。期 （）无菌物8品使用按的有效期排放置列，使用先效 期有的物品。近

场查看现一处不合，扣 格1

分

、八理 护质 （量010分）

4） 常规毒消（5 分）

（

）1治疗室换、室药产房、手、室术按等定安装规系 线外灯并，日进每空气行消毒记录规范。紫，线外 灯每周用95% 酒擦精一拭次， 并有录记 定，期对外紫线灯 场查看现及看资料参，一处不合格 0扣5. 分

强

度监的。测 2）体温表及（器按规定容毒消并，记有。录（ ）3血计定期压毒消并有记录，。（4 ）脉压带一一消毒用，有记录。 并（）5期对定毒消液（氯含制及戊剂醛二进）浓行监度测并有记 。 （6）吸录氧装每置人1 套 ，一次性用使；重复使用的湿化 瓶每周毒消次，一化液湿每周更换2 次病人，出院终 末理。 （7处）一性物次品人一一用，可重复用使的品物人一一 一用毒。消（ ） 转出或1院出病人用物的床单及位末消终毒合符要5）终 末理 处（ 分） 3八护、 理量质 （001

分）3

.救急品物及药管品（理20分）

求，用消毒

擦液病床拭床头柜、、子。 椅2）（殊感染特人病有隔离标识，物用及床位进行单特 殊毒消理处（物用先应行进毒消泡浸再清后） 。 （洗）急救1物品及品药做到五定“” （数量品定、种定点放置、定人 管、定理消期灭毒、定期菌查检修）维、 “二及 时 ”（及检查时维修、时及领取补）充 。（ 2急救药品及物）有交接品。本班交接每检，每查周 管护专及士护长士查检名签 （3）。急车救存有效封急。车内救类急救物各品药品及 准备齐、全能良好性处于、备用状态急。救品药完

好现场

看查，处不合格扣 0一2 .分

查阅

资及现场料查，一看不合格处扣0 . 5

分 率00%。 （41物品）置放整齐清洁，、急设备救有用使明书及 说操流程。作（5 ）备用氧瓶有气识标“有氧或“无”” 氧。吸装 置氧符要合求性，良能，氧气好湿化清洁瓶、干燥 。6（）简呼吸机及易简易呼吸器完，好处备用于状态 用，清后、晾干洗、灭菌用备 7（）吸 引置符装要求合 ，性良能好， 液瓶干贮燥存保 前，接端口处于清密闭洁态。 状8（4）.胸外有压板（病床是硬板按床可备不 。 ）9（）救药抢品器及按材求要统一备配，科专部分根据专 特点备用（科须必科经任主同） 意 （1。）0护人理员熟急救悉布车，局能熟练运并各用 救抢器材 （。）1外整观、无破治；书写损误错规范按要求修方 法修改改每页，超过不处 三、八护理 量 质1（0 0分 1）书写）体要总4.

护 理文 书书写（02分）

（2字）清迹可楚辩无涂改；、用医学术语使 （3）《护按文书理书写容内要》用蓝、红色笔书求 写（）4楣及栏尾栏写填完整 5）记（录容内观客、实真及时、、确准完，整（ ）1入日期院住院、日、期手术分（）日娩按要求 填数写书写、确

正求5分

1不处合要符求扣 0.5分

2）

温体 单 分

51 处

不合要符求 0.5 分扣

2）按要（求填写4 0℃以及 上53以下的℃项目，表格 各项连内线各、种示方表书法写确正，线条晰 （3）清热采高降取措施后温有体温变化的标 （志4）按要记求血压录、大、便小、便出量、体重入 等项目，错无 （漏5）药物过敏内填写符栏合要求 1及.时行执医，有执嘱业格的资士护签名、时间、签 确到准分 2.医嘱有钟皮试者填，写过试敏验结的正果，确漏填 无3）嘱单 医5分 写 3 输液.卡执有者行名签字迹清， 楚.4血单交输核叉对、名签完整输，时间血医嘱单与 护、记录理单相 符1）（目填写项整完正确 、（）2做到护按级别理求要记 （录）3录时间准记确 、护理 质量八 1（0 分0 ）） 4理记护录 5 单 分（）护4理录及记，时内容

具体、准、真实，确重点突出（手 患术应记者录手名术称手、束时间结回、病 房时间麻醉清醒、间时尿管、况情引、管流情、伤况口情况 ）等（5 手术护）记录术理、前术中术后、器的、械料清敷点 数目写准确填完整、术中；理情况护写真填、实 1完 不符合处求扣要0.5 分 1 处不 符合要扣求0 . 分5

整 1

）开检展质 验（5控 ）分2 建立）种各登 九、医技 科医护疗 质理量（100 ）分 ）检验3剂管 试（8理分 ）1 .技医管理 30 分）（ 4）度制执行 情的（5 况分 ）本并有记活 动记录5（ 分 ）未展开验质控此项不得分， 开展检质控无记录一次后扣 1 分。 查资阅料，据工根要作求，每登少本记扣 分/1， 个。

次定开期展验检质，确保控验检结准果确。根 相据关作要求工建，立相应的登本记并按要求定 科室，例会登记、用本出血入登记本等库 （1））检验剂试购进道正规渠，通中心统过一购，质进量 合格且，有货供单位相关资收集质。 2）所（用试剂按不同求分要类管保：要冷冻、需冷 藏保的试剂应管保存低温冰在或普箱通箱冰内，经常 并查冰检温度。 箱按求要执各行制度项 1）（医疗废物格分严类理，处识明确标并，登有记3 分（

）期开展活，动动活记详录细交班（登本记、学记习、 未录开展动扣活 1分 /，样 种各记录漏中录扣记 0. 5分/

（1）检验试剂

进购不符合要求 2 扣分 。（）2剂试管不符保合要一求样 1扣 ，分扣完止。

核为制度心执未或执行行不到扣 1位分/次。 （ 1）未立建医疗物交废接记扣 1 登分，疗废物医 分未放类扣置1 分 医疗，废标识物不范规 1 扣。 （2）分医务人未严员格照按菌技无操术作扣 1 分压，脉 带执行未一用消毒扣一 .0 分。 5次一性无物品菌放置 不规范 1扣分 （3）冰。发现有箱霜一次扣0. 5分， 冰放有私箱人 物品现发次一 扣0. 5分。查阅资 ， 本料分项÷达标值×实现值值 分（达标得已

5）

医院感控 制（染7 分

）

（）医务人员严格2无操作规程菌，脉采血静必须一人 一针管一一一巾带微；采量 应血作到一人针一一，管一次 性无菌品专柜物置放（3分） （3）箱冰应期定进行霜，不得存除私放物人（1 分）

2.医品质技

1诊）基本断符

诊基断本合率符≥90％

量(70

)分

合率（1

0 分） ）2 访记录随（1 0分） 3 诊）断告及报 时书写整齐、 ，规（1范 0分 ）4科）登记书室 合写率格（1 0）分 5）发传染病 要现与临床医生 沟并上通报 防保健预科10 （）分 ）6阳率性10（ ）分 X片甲片 性率≥6阳5（ .54 ） 分 B 超，阳性率≥6％5（ 45.分） （）1务人员熟医悉合血程，流 交有合叉相血关程及流7） 保临障用 血床安全（01 ）分操

作步骤（ 分4）（ ）2运和血血储设、施设备满能足求，要血冰箱不储得 存血放液外以的品，运血和物储血程过中运箱、 储血冰箱应血温度有录（记6 ）分 是凡检查果提结示为家国定规传病染病的例，必须登 记，与临床医生并沟通确认签字，科室登记 书合写格 1率00%. X片、 超均有随B记访录，其 B中超住院 病月人随率访 9≥％ 0诊断告按报要求及书写时，字迹整齐规。急范诊告报30 分 钟内出报，并告知告医生

。分满 ）阅资料查和随抽查，得机=分本分项值÷达值标× 实现值（分达已标得满分 查）资阅料随和抽查机未，时出及报告 扣2 /分人报 告，书不规范写 1扣 /张。分 阅查资和随机抽料，得查分=项分÷本标达×实值现 值分（已达得满分标）

阅查资和料随抽机查未记， 扣2 /人，分医生签未字扣 1 /人分

阅资查和随机抽料，查分=本项分得÷值达标值实 现分值（×已标得满达） 分1（）抽查医务人不员熟合悉流程扣 2 分血，无交 合叉血关流相程及作步操骤 扣 分。2 2（运）和血血储设施设、不能满备要求一项扣 0.足5 分，血冰箱储放有液血以外物的发品现一扣次1 ，分运 血和血过程中储运箱血、 储冰血箱温无记录 度 2扣 分

。