社区家庭访视计划+记录+总结

家访计划

背景：

老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。社区卫生服务的深入发展,通过家庭访视,完成对社区健康人群及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作,使患者在家里能得到直接医疗服务,让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域,真正达到维护和促进人类健康的目的。

家访程序

家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后三个阶段。

1.访视前阶段 确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家庭访视计划，与被访视家庭取得联系，准备家庭访视的用品。

2.访视阶段按 计划实施家庭访视。访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。 3.访视后阶段 每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、更改护理计划，并制定下次访视计划。

家访对象情况：

卢晓英，女，52岁，因反复头晕5年，加重1月余就诊，于2006年6月在第一人民医院诊断高血压病，既往血压控制不佳，目前服用“拜新同、伊泰青、倍他乐克”控制血压，控制一般。

有“高脂血症”病史，间断服用“舒降脂”降脂。 肥胖体型，较少体育锻炼，饮食喜咸，偏肥腻。 家族史:父亲有“高血压病”病史。

家访目标：

（一） 使患者的血压达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症； （二） 通过各种健康教育的方式对患者普及高血压病的相关防治知识； （三） 增强高血压病患者的自我管理能力和自我保健能力；

（四） 帮助患者在饮食治疗、运动锻炼、生活习惯、生活方式、心理调节、服药情况、血

压监测等方面进行主动自我调控；

（五） 评估及促进家庭功能，与访视对象建立良好的信赖关系。

家访内容：

1.明确患者血压控制水平，波动情况、服药行为、以及饮食、运动等行为危险因素控制情况；

2.了解家庭状况、家庭环境、家庭成员健康状况； 3.为家庭成员提供必要的体格检查；

4.讨论提出现存的健康问题，评估可能解决的方法，进行健康指导；

5. 对患者及其家庭成员进行高血压的健康教育，并强化病人及家属对饮食、运动治疗疾病重要性的认识。

家访准备工作：

（一） 确定访视对象：卢晓英及其家属。

（二） 确定访视团队：有1名全科医生、1名全科护士、及相关人员组成家访团队。 （三） 查看家庭资料：查看家庭健康档案资料，了解该访视对象的家庭背景，尤其是了解

家庭成员的健康状况。

（四） 准备物品：体检工具，如体温计、量尺、电筒、听诊器、血压计等；常用消毒隔离

物品及外科器械，如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、钳子、剪刀、乙醇、碘伏等；常用药品一次性注射器和输液器、各种尺寸的敷料、无菌纱布、棉球、棉签、护理记录单、健康教育材料、社区地图、电话本等。

（五） 电话预约家访时间：2011年11月20日17:00-18:00 （六） 安排家访路线：确定交通工具，家访物品、文书记录。

家访记录

一、家访对象： 姓名：卢晓英 性别：女 年龄：52岁 现住地址：广东省广州市越秀区医国街11号002房 联系电话：81345201

二、参加家访人员：全科医师1名、护士1名及营养师1名 三、家访具体时间：2011年11月20日17:00-18:00

患者基本资料

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姓名：卢晓英 编号□0□0□4□

患者健康情况

高血压患者随访服务记录表

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姓名：卢晓英 编号□0□0□4□

家访总结

经过对该患者进行家访，现将有关情况总结如下：

1.家访中的成就：

1）通过直接面对面的交谈，了解患者血压控制情况，了解其家庭情况，加强血压的控制，预防和控制高血压病并发症，减少残障发生，提高患者的生活质量。

2）进行了规范全面的健康教育：1饮食指导，总的来说，饮食原则为：少食多餐、少盐多钾、少荤多素。适量运动体力活动及保持标准体重是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用。戒烟限酒高血压患者还应戒烟限酒，心理平衡高血压是一种身心疾病，高血压患者应保持平静的心境，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，当有较大的精神压力时应向他人倾吐，将压力宣泄；适当加强自身修养，药物治疗是目前控制高血压的主要方法，并且越早得到及时、正确的治疗，高血压所带来的危害就越小。总之，对高血压患者进行系统的健康教育，让患者了解更多的高血压相关知识，使患者积极主动去改变生活方式，拥有健康心理，接受早期、正规的药物治疗，从而提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，而达到高血压的一级、二级预防。

3）增加家庭成员彼此的情感支持，要充分有效地利用了家庭资源，激励他们积

极、主动地参与到预防和对抗疾病的行列中来。帮助患者家属树立正确的社区医疗理念，解决家庭护理方面的一些困惑，增强了患者家属的责任意识和信任度，

2.家访中存在的问题：

1）.高血压，血压控制不佳； 2）．高脂血症，血脂控制尚可； 3）.肥胖，近期体重无明显变化 4）.缺乏锻炼； 5）．饮食结构不平衡。

3.家访后的建议：

1） 尽快到门诊就诊，调整降压方案，规律服药治疗； 2）继续目前的调脂方案，并根据监测结果调整治疗方案；

3）加强体育锻炼，每周至少三次，每次30分钟左右，保持理想体重； 4）低盐低脂高血压病饮食，注意饮食结构平衡； 5）生活作息规律，不适随诊；