责任护士病情汇报
责任护士病情汇报
一、病人基本情况
患者x 床,xxx ,女,x 岁,2014.10.17入院,主要诊断:冠心病、缺血性心肌病,Ⅰ级护理,告病重。主管医生:xxx 。
二、入院时主要病情
患者因“活动时胸闷、气促半年,再发加重3天”入院,于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚,急性病面容。本次入院前3天,患者胸闷、气促再发,在活动时明显,夜间不能平卧,无胸痛,无端坐呼吸。门诊心电图示:左室肥厚,ST-T 段改变。心脏超声示:左心扩大,主动脉瓣轻中度关闭不全,二尖瓣中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(中—重度)。床旁快检:BNP7451.81pg/ml(
三、入院时出现的护理问题
1、 胸闷、气促
护理措施:
① 休息:指导患者绝对卧床休息,保持病房安静,限制探视,告知家属、患者休息的重要性,可以降
低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,缓解胸闷的症状。
② 遵医嘱给予呋塞米20mg 、螺内酯20mg 口服,观察药物作用及副作用。
③ 病情观察:观察胸闷的程度、持续时间,监测心律、心率、血压的变化,观察患者有无面色苍白、
大汗、恶心、呕吐等;
④ 观察气促的程度、持续时间,并给与抬高床头30°。
效果评价:患者入院第3天胸闷、气促明显减轻,目前仍有轻微胸闷、气促。
2、 焦虑 与胸闷、心慌发作,担心疾病预后有关
护理措施:
① 入院时热情接待患者,主动介绍病区环境、主管医生、护士,鼓励家属陪伴,消除患者紧张和不安。 ② 经常巡视病房,关心病人,了解并鼓励患者主动说出自己的需要,尽力满足患者。
③ 向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例,提高治疗的信心。
④ 为患者创造良好的休息环境,指导患者保持情绪稳定。
效果评价:患者入院次日焦虑情绪减轻,能积极配合治疗。
3、 活动无耐力 与心功能不全、低血钾(2.88mmol/L)有关
① 有计划的进行护理治疗,减少不必要的干扰,保证充足的休息和睡眠;
② 协助病人满足生活需要,尽量减少体力消耗,减少用餐疲劳;
③ 遵医嘱给予氯化钾缓释片口服,密切检测血钾浓度;
④ 指导多食含钾高的食物,如香蕉、橘子等;
⑤ 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量,预防跌倒;
⑥ 做好基础护理,预防并发症发生。
效果评价:患者目前生活能部分自理
四、住院期间出现的护理问题:
1、患者入院第3天出现:便秘
护理措施:
① 评估患者排便情况,如排便难易程度、次数;
② 指导患者饮水,进富含纤维素食物、水果等;
③ 遵医嘱给予理气解毒合剂口服,观察药物作用及副作用;
④ 无症状时床边适度活动,以不感疲劳为宜;
⑤ 指导患者建立良好的排便习惯,勿用力排便,以免发生猝死。
效果评价:患者入院第5天便秘缓解
2、患者入院第4天出现:呕吐
护理措施:
① 遵医嘱给予胃复安10mg 静推,观察药物作用;
② 观察患者呕吐的程度,呕吐物的性状、量、气味等;
③ 行饮食宣教,指导患者进清淡、低盐低脂饮食;
效果评价:患者第5天呕吐缓解
3、 患者入院第7日出现:腹泻
护理措施:
① 遵医嘱停服理气解毒合剂;
② 腹泻程度、次数,排泄物性状、量,遵医嘱及时补充电解质;
③ 行饮食宣教,进清淡饮食,腹泻严重时可暂禁食。
效果评价:患者第8日腹泻减轻,第9日腹泻缓解。
五、患者目前情况
患者目前无胸闷、轻微气促,无便秘及腹泻,呕吐缓解,食欲尚可。
六、 潜在的护理问题
(二)潜在的护理问题
1、潜在并发症:猝死 与心肌急性缺血,局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。
护理措施:
① 严密观察心率、心律的变化。
② 密切观察患者意识及胸闷情况,如意识突然发生改变,胸闷程度加剧等立即通知医生,配合抢救。 ③ 床边备齐急救药品及器械,如除颤仪等,随时准备抢救。
④ 随时巡视病房,询问患者有无不适。
2、有皮肤完整性受损的危险:与卧床、水肿、营养不良有关
护理措施 :
① 保持床单位平整、清洁,穿松软衣裤,温水清洗皮肤,动作轻柔。
② 使用便盆时避免强行推、拉,保持会阴部、臀部皮肤清洁,适当抬高双下肢。
③ 加强营养,注意烹饪技巧,增进食欲。
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