新生入园调查表

幼儿园新生入园调查表

幼儿姓名：家长签名：

为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）

一、幼儿情况

（一）：健康状况：

1. 是否经常患病；是（）否（）

2. 有无药物过敏史；有（）无（）过敏药物：___________________

3. 有无先天性疾病；有（）无（）先天疾病：___________________

4. 适应环境、季节的变化能力如何；强（）一般（）差（）

5. 是否经常保持愉快情绪；是（）否( ）

6. 是否任性；是（）否（）

（二）：饮食卫生习惯

1. 是否有引用白开水的习惯？是（）无（）

2. 喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）

3. 食欲如何？旺盛（）一般( ) 厌食（）

4. 是否有偏食？是（）否（）

5. 有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：

6. 外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？有（）无（）

（三）：基本生活自理能力

1. 是否独睡是（）否（）

2. 睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。是（）否（）

如：习惯：（）

3. 是否需要陪睡方能入睡？是（）否（）

4. 是否尿床？经常（）偶尔（）无（）

5. 是否有午睡的习惯？有（）无（）

6. 用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（）

7. 能否自己正确使用勺子吃饭？能（）不能（）

8. 玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？能（）否（）

9. 在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。能（）否（） 10能否自己入厕、脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）

11. 能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）

12是否会脱（）穿（）衣服、裤子？是（）否（）

（四）对幼儿园的建议：