伤寒论读书笔记[1]

伤寒论读书笔记欲发表：

拙作《村医应诊随笔》已在本网站发表完毕。由于本人水平有限，缪误之处在所难免，望各位看到本书的读者，多提宝贵意见，以便于我修改和提高。至于部分网友催促早日出书，我十分感谢网友们对我的信任和鼓励，因本人还有部分医案尚未整理，已发表过的文章，也需要一点时间得到信息的反馈。本人已过花甲之年，功名和利禄早已抛至脑后，平时写点东西，发表点粗浅的看法，完全是为了对中医事业的喜爱和兴趣。发不发表，我要看看读者的反应，若大家认可，可考虑出版。若大家不认可，说明本人确实水平不行，书发表出来会误人子第，对中医事业也会造成损失，这样就违反了我写书的初衷，故暂时还不打算出版，望广大支持本人出书的网友谅解。

余自1968年加入基层卫生队伍以来，临床已四十余年，一生读书不下二百余种，一路走来，唯独对仲景学说情有独衷，自认为对仲景之学所下功夫最多，在读书、学习、临症过程中，写下很多读书笔记。在今天发表完毕的《村医应诊随笔》一书中的第二章“经方应用”就是从本人整理的《伤寒论读书笔记》中逐渐积累的经方医案。从明天开始，我将要将本笔记在网上发表，广大网友若有兴趣，可一起参加讨论，并多提宝贵意见。

余泽运，2013年7月6日。

第一章、概论

第一节、《伤寒论》的一般介绍

一、成书年代：东汉末年（公元150——219年）。

作者：张仲景。

仲景于公元2世纪前后写成《伤寒杂病论》16卷，后人在整理过程中将其论外感热病部分命名为《伤寒论》，杂病部分名《金匮要略方论》。

二、整理过程：最初由晋．王叔和整理编排，凡10卷22篇。现通行本有：

宋刻本：经宋．林亿校正（由宋代校正医书局林亿、高保衡、孙奇等人校订），并在宋治平2年（公元1065年）刊行，称治平本《伤寒论》。至明．万历27年（公元1599年）赵开美将宋版《伤寒论》进行翻刻刊行，今称此本为赵刻本。

成注本：金．成无已在宋版《伤寒论》的基础上全面作注，著成《注解伤寒论》，于金．皇统4年(公元1144年)刊行，称为成注本。

人卫本：《伤寒论校注》由北京中医药大学刘渡舟、郝万山等教授以《翻刻宋版伤寒论》为基础进行整理注解校勘，名《伤寒论校注》，于1991年6月出版刊行，是目前学习研究《伤寒论》的最佳版本。

全书10卷，24篇，397条，112方，用药84种。

三、《伤寒论》的研究状况：

分为宋前、后两个时期。

(一)、宋前七家：

1、王叔和《脉经》把伤寒进行整编，并对伤寒脉学有研究。

2、孙思邈《千金方》按比类归附法研究伤寒，开拓三纲学说。

3、金．成无已《注解伤寒论》《伤寒明理论》为注解《伤寒论》的第一家。

4、宋．朱肱《南阳活人书》强调六经为三阴三阳，并认为《伤寒论》不单治伤寒，还可治杂病。

5、庞安常《伤寒总病论》强调时行温病，为温病学说开先河。

6、宋．许叔微《伤寒发微论》《伤寒九十论》强调八纲辩证。

7、郭雍《伤寒补亡论》。

(二)、宋后分三大派：

1、错简重订派：代表者为：

(1)、方有执《伤寒论条辩》

(2)、喻昌《医门法律》、《尚论》、《尚论后篇》。

另有：张潞玉《伤寒瓒论》、《伤寒续论》；

程应旄《伤寒论条辩直解》；

章虚谷《医门棒喝》、《伤寒本质》。

2、维护旧论派：以以下几人为代表。

(1)、张遂成《伤寒论参注》；

(2)、张志聪《伤寒宗印》；

(3)、张令韶《伤寒直解》提出气传学说。

3、辩证论治派：又分三小派。

(1)、以方类证：

柯琴《伤寒来苏集》；

徐大椿《伤寒类方》、《伤寒约编》。

(2)、以法类证：尤在泾《伤寒贯珠集》。

(3)、以经类证：

陈修园《伤寒论浅注》、《伤寒医诀串解》；

包诚《伤寒审证表》。

总之，注解伤寒论出名的共400多家。

四、《伤寒论》的研究方法：

1、以方类证法；

2、以法类证法；

3、以因类证法：代表者是钱天来《伤寒溯源集》。

4、以证类证法：代表者是沈金螯《伤寒论纲目》。

5、以经类证法；

6、以理类证法：为现行的本科教材分类法。

现在以以证类证和以理类证法通行。

第二节、《伤寒论》的渊源和成就

一、学术渊源：来源于《素问．热论》及《八十一难经》。

二、主要内容：六经辩证论治。即把外感热病发展演变过程中错综复杂的证侯加以分析、综合、归纳为六大证侯类型。即：

抗病力强，病势亢奋——称三阳——治以祛邪为主；

抗病力弱，病势虚衰——称三阴——治以扶正为主。

三、成就：

1、它是一本理论临床相结合的著作；

2、创立了六经辩证；

3、奠订了八纲辩证的基础；

4、为温病学说的开端；

5、体现了《内经》的治疗八法；

6、总结了汉以前的方药，对祖国医学的发展起承前启后的作用。

第三节、伤寒的含义

伤寒有广、狭义之分：

1、广义伤寒：是一切外感疾病的总称。

古代将一切外感热病，均称为伤寒。如《素问．热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”。《难经．五十八难》载：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”之五种的总称。

郝万山教授认为，伤寒之寒应作“邪”字解。日本人中西惟中《伤寒之研究》说：“谓邪而为寒，盖古义也”。可见，“寒”字古代就有“邪”字的意思，伤寒即指“伤邪”，此即广义伤寒之原意。

2、狭义伤寒：指外感风寒之邪、感而即发的疾病。即《难经．五十八难》之五种伤寒的第二种。

感受风寒，主要是指寒，因风为百病之长，有“寒”必有“风”，故言“寒”必带“风”。感而即发，是为了区别伏气温病。

《伤寒论》即论述了广义伤寒（作鉴别比较）：又分述了狭义伤寒（重点论述）。

3、本书所论伤寒，与西医“伤寒”不同。第四节、《伤寒论》六经辩证的概念 一、六经的基本概念： 六经：即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。伤寒六经是把外感病中错综复杂的证侯加以分析综合。

1、六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的简称。

三阴三阳是指阴阳气量的多少。

太阳——太者，大也。其阳气量是三份，又称大阳。

阳明——明者，著也。其阳气量是两份，不如太阳之量大。

少阳——少者，小也。其阳气量最小，为一份。又称嫩阳，稚阳。

太阴——指阴气量大，其阴气量为三份。 少阴——其阴气量为两份。

厥阴——厥者，尽也，极也。其阳气量为一份，阴气少到尽头。

2、三阴三阳在《伤寒论》中的含义： 三阴三阳在《伤寒论》中不是生理而是病理的概念。

见下表：

病位                病性        病变趋势

太阳：足太阳经,膀胱腑,体表。       阳证。        阳证初起。

阳明：手足阳明经、腑。                阳证。        阳证极期。

少阳：手足少阳经,胆腑、三焦。    阳证。        阳证后期。

太阴：脾经，脾脏。        阴证                                阴证初期。

少阴：手足少阴经、心肾两脏。        阴证        阴证危重期

厥阴：肝、心包经。        阴证        阴证—末期         —阳复

二、伤寒六经和热论六经的关系：

1、伤寒六经继承《素问》六经分证的概念和由表入里的传变规律；

2、充实（发展）了：合病、并病、循经传、越经传、表里传、直中、首尾传。

3、区别：

(1)、《素问．热论》六经分证以经络为根据，而伤寒六经则概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。

(2)、《素问．热论》六经只论述实证、热证，未谈及虚证、寒证，且只提及汗下两法；伤寒六经则论述寒热虚实诸证，且治疗八法具备。

(3)、《素问．热论》六经只作为分证纲领；而伤寒六经既为分证纲领，又为施治依据。

三、六经与脏腑经络的关系：

1、与经络的关系：

六经        循行特点        表现证侯

足太阳        循行人体背部        头项痛，腰脊强

足阳明        循行人体前面        目赤，目痛，鼻干，腹满痛。

足少阳        循行人体侧面        耳聋，胸胁苦满。

足太阴        入腹属脾络胃        腹胀满。

足少阴        咽干咽痛。

足厥阴        上额会督巅顶逢        头顶痛

2、与脏腑的关系：

(1)、阳与腑：足太阳膀胱经——小便不利，少腹里急。

足阳明胃（包括大肠）——腹胀痛，拒按，便秘。

足少阳胆——口苦，咽干，目眩。

(2)、阴与脏：足太阴脾——腹满，腹痛。

足少阴肾（心）虚寒，气血不足——脉微细，但欲寐。

足厥阴肝——消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不食。

四、六经辩证与八纲辩证的关系：

八纲辩证是后世医家从六经辩证中归纳总结出来的一种纲领性的辩证方法。但八纲辩证只是辩别病证属性的大方向，并不能直接指导选方谴药，而六经辩证则可以具体确定所选用的方药。

六经辩证中包含八纲分证：

1、六经与阴阳的关系：

(1)、六经中包含阴阳分证：三阳病多阳证，三阴病多阴证。

(2)、六经的阴阳实质：

从疾病性质上讲：

三阳重点分析表、热、实——阳；

三阴重点分析里、寒、虚——阴。

从邪正盛衰上讲：

三阳——邪盛，正气不衰，病势亢奋——阳；

三阴——正气衰，邪不除，病势衰减——阴。

(3)、《伤寒论》对证侯的划分，虽有六经的区别，但本质上仍离不开阴阳两纲。如“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”就是根据有热无热来辩别阴阳。

2、六经与表里的关系：

(1)、六经病包含表里分证：

A、太阳为六经之表，其他五经为六经之里；

B、太阳为三阳之表，阳明为三阳之里，少阳为三阳之半表半里；太阴为三阴之表，少阴、厥阴为三阴之里；

C、太阳伤寒、中风为太阳之表，太阳蓄水、蓄血为太阳之里。

(2)、六经辩证贯穿着表里辩证，六经的治则就是根据病位的表里来决定的。

表证宜汗，里证宜下：即根据病位的表里及机体抗病机转决定的因势利导的治疗原则。

(3)、表里同病：

A、先表后里的常法——如表热里实，若误用攻下，可致痞证等。如桂枝人参汤证，葛根芩连汤证，甘草泻心汤证。

B、先里后表的变法——如“伤寒医下之，续得下利清谷不止者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”

C、表里兼治的均衡法——表里俱病，缓急均衡。如大、小青龙汤，麻附细辛汤等。

3、六经与寒热的关系：

(1)、六经病包含有寒热分证：三阳病多热证，但也有寒证；三阴病多寒证，但也有热证。

(2)、六经病的寒热症状也是辩证论治的重点内容。

太阳——发热恶寒；

阳明——不恶寒，但恶热；

少阳——寒热往来；

太阴——脏寒手足温；

少阴——无热恶寒，肢厥形寒；

厥阴——寒热错杂，厥热胜复。

(3)、诊断寒热病理机制的规律——既要看到现象，又要看到本质。 如下利：自利不渴者属太阴——以脏有寒。

下利欲饮水者——以有热故也。

4、六经与虚实的关系：

(1)、六经病包含有虚实分证：三阳多实证，但也有虚证；三阴多虚证，也有实证。

(2)、六经的虚实治则：三阳为实——祛邪为主。

三阴为虚——扶正为主。

虚实错杂——攻补兼施。

(3)、诊断虚实的规律：

A、根据寒热测虚实——如芍药甘草附子汤证及调胃承气汤证条文。

B、脉证合参测虚实——如“下之后，复发汗，必振寒，脉微细”条。

5、六经辩证与八纲辩证相辅相成： 如太阳表实——无汗脉紧；

表虚——汗出脉缓。

五、六经病证传变的一般规律：

1、传变：

(1)、何谓传变？

传：邪气由此经进入彼经，叫“传经”。如太阳传阳明。

变：六经病失治或误治后，使临床证侯发生了变化，新的证侯不属于六经病证，不能用六经正名来命名者，后世医家称其为“变证”。                                 传变的病理基础：脏腑经络是一个统一整体。若正虚邪盛，则邪气由表传里，由阳入阴，属邪胜病进；若正复邪退，则邪气由里出表，由阴转阳，属邪衰病退。

坏病：凡是反复误治所造成的变证，《伤寒论》称其为“坏病”。

变证或坏病的治则：“观其脉证，知犯何逆，以法治之”—辩证施治。

(2)、传的一般规律——由表而里，由虚而实。

循经传：邪气依照太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴的顺序传。

（但《伤寒论》并无阳明传少阳的实例。）

越经传：邪气不依照上述顺序，而越过一经或多经相传。

表里传：邪气在互为表里的两经之间相传，如太阳传少阴，阳明传太阴。

直中：外邪不经三阳，直接入侵三阴而发病的，叫“直中”。

原因：

A、阳气素虚，抗邪无力，病邪直入阴经而发病，（病情较重）。

B、素体不虚，但感邪太重，外邪直中阴经，（治疗得当，预后较好）。

首尾传：太阳——厥阴。

(3)、变：

A、失治：失治不变——“太阳病10日已去┉”。

失治变——“太阳病得之八九日，如疟状┉”。

B、误治：包括误汗、误下、汗下倒置、误吐、误火等。

(4)、传变与否决定于：

A、正气的强弱：若正气充盛，抗邪有力，则邪不内传；反之则邪易内传。

B、感邪的轻重：若感邪重而势盛，则多内传；邪衰势微，则不内传，或虽已内传，亦可有外出之机。

C、治疗的当否：在发病过程中，治疗的正确与否，关系到是否能截断病程，及时治愈，也关系到疾病的传经与否及传经的趋向。

D、体质的强弱及宿疾的有无：

体弱者，病邪易传，且多传三阴；体强者，不易传经，即便传经，亦多传三阳。有宿疾者，其传经多与宿疾所在的脏腑有关。

2、合病并病和两感：

两经或三经的证侯同时出现，无先后次第之分者，叫“合病”。如太阳阳明合病，阳明少阳合病，三阳合病等。 合病常因邪气太盛，动则侵犯数经。 一经证侯未罢，又出现另一经证侯，有先后次第之分者，叫“并病”。 合病和并病在《伤寒论》里，只用于三阳病，三阴经无合病并病。 两感：表里两经同时感受外邪而发病者，称为“两感”。如太少两感。

第五节、六经病证的治则 《伤寒论》六经病证的治则，总的说不外扶正与祛邪两方面，而且始终贯串着“扶阳气”，“存阴液”的基本精神，从而达到邪去正安的目的。

1、祛邪：为泻法，适用于实证。三阳为实热，治以祛邪为主。

太阳：经：表实无汗——开泄腠理。

表虚有汗——解肌调营卫。

腑：蓄水——化气行水。

蓄血——活血逐瘀。 阳明：经——清。

腑——下。 少阳（半表半里）——和解。

2、扶正：为补法，适用于虚证。三阴为里虚寒，治以扶正为主。

太阴——温中散寒燥湿。

少阴：寒化——扶阳抑阴（四逆类）。

热化——育阴清热（黄连阿胶类）。

厥阴——寒温并用。

3、扶阳气：

三阴——阳气虚衰，阴寒内盛。三阴以扶阳为主，如四逆汤、附子汤等。 三阳亦然，寒为阴邪，易伤阳气。故“伤寒之法，法在救阳”。如太阳表证，肌表热盛而不用寒凉清热，其意在辛温达表的同时，有固护阳气的深意。

4、存阴液：

扶阳气固然重要，但人体的功能活动和抗病机能的发生，必须有充分的物质基础，故存阴液同样重要，特别是阳邪盛时易耗阴液。如白虎汤之清，承气汤之下，都有制止阳邪，保存阴液的积极作用。再如黄连阿胶汤、炙甘草汤都是存阴液的方剂。 《伤寒论》在治法的具体运用上，已包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。第二章、辩太阳病脉证并治

第一节、概说

太阳病，是人体感受外邪，正邪交争于太阳范围，引起太阳所属脏腑经络气化等生理功能失常所致的急性外感热病。

太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱。

足太阳膀胱经，起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰，络肾属膀胱。手太阳小肠经，起于小指外侧，循臂至肩，下行络心，属小肠。

膀胱主藏津液，化气行水；小肠主受盛化物，泌别清浊。

太阳为六经之首，统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱。外邪袭人，首犯太阳。郝万山教授曾将本篇概说进行过系统总结如下：

1、太阳病的部位：从《伤寒论》原文看，太阳病的病变部位为足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，及太阳所主的肌表营卫。由于太阳主表，肺主皮毛，当体表受邪，表气不利时，多会导致肺气宣发肃降失调而见咳喘，故肺部疾患也可反映于太阳病证内。

2、太阳病的成因：A、风寒外袭：是太阳病的主要成因。

B、少阴之邪外出太阳：见于a少阴寒盛伤阳，阳气恢复，阴病出阳，脏邪还腑，邪气外出太阳；b少阴热化证，正气恢复，邪气外出太阳。

注：邪气外出的是太阳膀胱之腑，而不是太阳之经或太阳之表。

3、太阳的生理：太，大也，故又称“大阳”、或“巨阳”。本意是强大的阳气。《黄帝内经》里太阳是指小肠经、小肠腑和膀胱经、膀胱腑。《伤寒论》的太阳病，从原文分析主要指足太阳膀胱经、膀胱腑及体表阳气被风寒邪气所伤的病变。小肠经、小肠腑的病变未被涉及到。

（1）、足太阳膀胱经：行于人体头项后背，从头至足，是人体循行路线最长，穴位最多，覆盖面积最大的经脉。其脉上连风府与督脉相通，沟通了太阳和督脉的联系；下络腰肾而属膀胱，沟通了太阳与肾的表里关系。督脉总督诸阳，为阳脉之海；肾藏元阴元阳，为阴阳之本。故太阳可借助督脉阳气和肾阳的资助，而主一身之表阳。足太阳经别属膀胱络肾，散布于心，既加强了膀胱与肾的联络，也沟通了膀胱与心的联络，这就是太阳蓄血证出现如狂发狂等心主神志功能失常的原因所在。

（2）足太阳膀胱腑：位于下焦，与足少阴肾相表里。膀胱有藏津液、司气化的功能。其司气化功能表现于两方面：一是阳气的化生和输布，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气，通过膀胱经脉和三焦输布于体表。二是参与水液代谢，通过膀胱气化，一方面排出为尿，另一方面还可将一部分水液化生为津液而输布上承，进而润泽全身。

（3）太阳阳气：太阳阳气的量为三份，在三阳中为最多，其阳气敷布的部位主要在体表。其在体表的功能有三：一是温煦肌表；二是管理汗孔开合，调节体温；三是防御外邪。因太阳阳气有卫外功能，又称“卫气”。

因太阳阳气有卫外之功能，故太阳主表。风寒之邪外袭体表，体表阳气被伤，称太阳病。又因营行脉中，卫行脉外，营为卫之守，卫为营之使，营卫相将而不相离，共同完成温养、濡润体表和保护体表的作用。由于太阳病是风寒外邪损伤体表阳气和营气，故称“太阳主表而统营卫”，因此太阳病也包括了营卫的病证。

太阳阳气的化生、补充和布达：

太阳阳气化生于下焦。膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化的作用化生阳气，并通过膀胱经脉和三焦向体表输布。

太阳阳气补充于中焦。太阳阳气在体表不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精气不断补充能量。

太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气虽通过膀胱经脉向三焦和体表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的宣发作用。

由于太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，而当肌表受邪，太阳阳气被外邪所伤时，也可导致主表相关脏器功能失调，如肺气不降的喘咳，脾胃升降失调的吐、泻、食欲不振，或肾阳虚复感外邪的太少两感症等。

3、太阳病的证侯分类和治法：

（1）太阳经证：病变重点在经脉和体表，又可分三类

中风：以发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓为主症。以风邪袭表，卫强营弱，营卫失调为基本病机。

伤寒：以发热恶寒，头项强痛，无汗而喘，身痛腰痛，骨节疼痛，脉浮紧为主症。以外邪袭表，卫阳被遏，营阴郁滞为基本病机。

表郁轻证：以发热恶寒，阵发发作如疟状，身痒、面赤为主要表现。以表证日久，表有小邪闭郁不解，营卫之气不足为基本病机。

（2）太阳腑证：属太阳里证。腑证有蓄水、蓄血之分。

病在气分—蓄水：以小便不利，渴欲饮水，少腹苦里急，并伴表证为主症。病机为膀胱气化不利，水气内蓄。

病在血分—蓄血：以小腹急结,硬满疼痛,甚则如狂发狂为主症。病机为表邪循经入里化热，热与血蓄于下焦。

变证：失治、误治，或脏腑偏盛偏衰，出现新的证侯，已不具备太阳病的特征——太阳病变证（从略）。

太阳病类似证：——风湿、水饮、水气、痰实，属杂病。

太阳病的治则：

总治则：——辛温解表。

中风——调和营卫，解肌祛风——桂枝汤。

伤寒——发汗解表，祛风散寒——麻黄汤。

表郁轻证——小发其汗——桂麻各半汤或桂二麻一汤。

蓄水——化气行水——五苓散。

蓄血——活血逐瘀——桃核承气汤、抵当汤。

变证治则：——观其脉证，知犯何逆，随证治之。第二节、太阳病纲要

一、太阳病脉证提纲：

原文1：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

提要：太阳病脉证提纲。

语译：太阳病，是指以脉浮，头项强痛而恶寒为典型表现的急性外感病。

分析：太阳主一身之表，风寒侵袭，首犯太阳，使太阳经气功能失常。

脉浮——外邪袭表，正气外浮而抗邪，气血必充盛于表，脉象应之而浮。特点是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足（即浮而有力）。

头项强痛——太阳经脉走项后,连腰脊。邪气侵袭,太阳经气不利,致太阳经循性部位的筋脉拘急，肌肉痉挛，故见头痛伴颈项部拘紧不柔和。

恶寒——风寒束表，郁闭卫阳，卫气失于温煦。

此外，太阳病应见发热，本条未将发热列入，是因太阳病初起，发热较恶寒出现晚之故，如第3条说“或已发热，或未发热，必恶寒”，但应知，太阳病初起发热虽较恶寒出现晚，但一般是恶寒发热同时存在。因此时为邪在太阳，正邪相争，卫阳奋起抗邪，所以必现发热。——恶寒与发热并见，是太阳病的特征。

辩证要点：恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。

总病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。

二、太阳病分类：

(一)太阳中风：

原文2：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

解词：中风——指肌表被风邪所伤的证侯，与后世的中风偏瘫不同。

提要：太阳中风提纲证。

语译：太阳病出现发热、汗出、恶风、脉缓的，是太阳中风证。

本证成因：风邪袭表。

分析：本证的形成，与患者的体质有较大关系，即患者体质偏虚，腠理疏松，感受风寒外邪而成太阳中风证。本证主要表现为：汗出，发热，恶风，脉浮缓。

汗出——（1）风邪伤卫，卫外失固；

（2）        风性疏泄，营阴外泄。

发热——风邪客表，卫阳抗邪，正邪交争。

恶风——A汗出毛孔疏松，不胜风袭；B卫阳不能温煦。

注：恶风为恶寒的另一种表现形态。一般说恶寒怕冷的感觉较重，随时可见；恶风怕冷的感觉较轻,遇风时方觉怕冷。两者常可并见,不可截然划分。

脉浮缓——缓为松缓之意，即相对无力的表现。因：A风性散漫不收；B汗液外出，脉失充。即浮主邪在表，缓主营阴伤。

辩证要点：发热，汗出，头痛，恶风，脉浮缓。

病机：外邪袭表，卫外不固，营不内守，营卫不和。

注意：太阳中风证的两个要点：(1)病机在郁闭基础上兼有开泄；(2)虽属实证，但正气相对不足（并非虚，只是与无汗表实证相对而言）。

(二)太阳伤寒：

原文3：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

解词：(1)未发热——为暂时未发热，与无热不同。

(2)脉阴阳俱紧——阴指尺部，阳指寸部，即寸关尺三部脉都见浮紧。

提要：太阳伤寒脉证提纲。

语译：太阳病无论是否已经出现发热，一定出现无汗，恶寒，身体疼痛较重，伴有呕逆，脉浮紧的，是为太阳伤寒症。

成因：寒邪袭表。

分析：本证是感受风寒病邪而寒邪偏重的类型。其形成与患者体质有关，即患者体质偏壮，腠理致密，感受风寒易形成太阳伤寒证。本证主要表现为：无汗，恶寒，身体疼痛较重，脉浮紧。

或已发热，或未发热，必恶寒——风寒侵袭卫表，卫阳被束，温煦失司，故初起即恶寒，为必然证。至于发热迟早，与感邪轻重、体质强弱有关。

体痛（周身疼痛）——太阳经气受阻，营阴郁滞不畅，肌肉筋脉失于温养。

呕逆——阳郁不宣，胃失和降。

无汗——寒性凝敛，毛窍致密。

脉阴阳俱紧——寒主收引，经脉拙急。紧即浮紧而有力。

辩证要点：恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。

病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。

太阳中风和伤寒的鉴别要点：在有汗无汗。

(三)温病：

原文6(上)：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

解词：(1)温病——属广义伤寒之一。

提要：太阳温病的主证。

语译：太阳病出现发热口渴而恶寒不明显的，属太阳温病。

分析：太阳温病是感受温、热、暑、燥等热性病邪而致的外感疾病。其典型表现为：发热而渴，轻微恶寒（不恶寒）。

发热——外感温邪或邪热内蕴，正气抗邪。本证发热特别突出。

渴——风热阳邪，耗伤津液。本证口渴而喜冷饮。

轻微恶寒（不恶寒）——感受阳邪，故轻微恶寒（与伤寒相对而言）。

辩证要点：发热，头痛，口渴，不恶寒（或初起轻微恶寒），脉浮数。

病机：温邪袭表，化热伤津，营卫不和。

注：本证治宜辛凉解表。

参考原文6(下)：若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

解词：(1)温病——属广义伤寒之一。

(2)脉阴阳俱浮——寸关尺均现浮而有力之脉象。-

(3)失溲——指二便失禁。

(4)被火——火指温针、熏、熨等治法。

(5) 时瘛疭——指阵发性四肢抽搐。

提要：太阳温病误治后的变证。

语译：太阳温病用发汗退热之法，汗出后，身热不减，以手按之，仍然灼热者名为风温。风温之脉寸关尺均现浮而有力，身灼热，自汗出，全身觉重，转动时不灵活，终日昏昏嗜睡，鼻有鼾声，舌本强直，语言难出，舌质红燥少津。这一系列症状，都属温热太甚，扰及神明，而陷入昏迷状态。在此严重阶段，若不速用清温解毒退热之法，必酿成剧变。

医者不知，反用辛温发汗，劫津耗液，必变为坏病。若用下法，则液脱于内，而成小便不利，目直视而二便失禁。若用火攻迫汗，则火毒内攻，与水湿相结合，热毒深陷，伤及营分，使血液瘀败而身发黄色。若火攻剧烈，则毒热内攻，扰动肝风，可发生惊痫、抽搐等症，全身皮肤黄而晦暗，象火熏一样。治法一逆，患者损伤虽重，尚可苟延时日，而治法再逆，则死期不久矣。

误治后的变证：分析：

1、误汗：

若发汗已，身灼热者，名风温——温为阳邪，忌用辛温发汗，误则津伤热盛，故身灼热。

脉阴阳俱浮——邪热充斥于表里，鼓动血行。

自汗出——阳热内盛，迫津外泄。

身重——A热邪伤气；B邪阻经气；C热伤津液，筋脉失养。

多睡眠——热邪内盛，伤及神明而神昏。

鼻息必鼾，语言难出——邪热雍肺，呼吸不利，肺津亏而不用。

2、误下：

小便不利——津本亏，误下更伤津，化源枯竭。

直视失溲——误下伤及真阴，扰乱神明所致。

3误火：

轻者，微发黄色——邪热内盛，熏灼肝胆，胆汁外溢。

剧者，如惊痫，时瘛疭——邪热内盛，扰及神明，熏灼肝胆，引动肝风。

若火熏之（面黄如烟熏）——热毒深重，伤及营分，血液瘀败。

予后：一逆尚引日，再逆促命期。三、辩病发于阳、病发于阴：

原文7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。

解词：(1)阳——指表、热、实。

(2)阴——指里、寒、虚。

提要：辩外感病阴阳两大证型的总纲。

语译：病人发热与恶寒并见者，为病发于阳；无发热而恶寒者，为病发于阴。发于阳的太阳中风症七日愈；发于阴的太阳伤寒症六日愈。以阳为奇数，阴为偶数故也。

分析：

发热与恶寒并见——正气抗邪外出,邪气闭阻卫阳,邪正相争持于表，故属阳。

邪在三阳，多为正盛邪实，正邪交争，故发热与恶寒并见。

如太阳——发热恶寒；阳明——但热不寒；少阳——寒热往来。

无热恶寒——因正气虚弱，不能抗邪，邪气内侵，卫阳不能行于肌表。属里、虚、寒证。

邪入三阴，人体抵抗力弱，正邪交争不剧，故无热恶寒。

.注：本原则可以扩大到辩析一切外感病的阴阳属性，根据恶寒是否伴见发热来判断人体正气的强弱。发热恶寒者，多为邪盛正实，病在三阳，以太阳为代表。无热恶寒者，多为邪实正虚，病在三阴，以少阴为代表。这是由于寒邪伤阳，恶寒为常见之证。若恶寒主要是阻遏阳气而致，则常与发热并见；若恶寒主要是阳虚而致，则不伴发热。

发于阳,七日愈；发于阴，六日愈——历代注家有两种观点：

一是以张隐庵为代表，认为病发于阳是病发于太阳，发于阴是病发于少阴。这种说法仍不能解决“发于阴，六日愈”的问题，因为少阴病六日也很难自愈。

一种是以方有执为代表，认为风伤卫为病发于阳；寒伤营是病发于阴。也即病发于阳是太阳中风，病发于阴是太阳伤寒。起病即见发热恶风寒的是风阳之邪伤人之太阳中风症；起病先见恶风寒而后见发热的，是寒邪所伤的太阳伤寒症。

发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，一般来说，太阳伤寒和中风，只要不发生合并症或并发症，六七日就可自愈。也即不管太阳中风或伤寒，其自然病程就是六七天左右。

郝万山说：“这里提出的六七日自愈的问题，是经大量临床观察得出的结论，体现了外感病病程的七日节律，也称周节律。人体生理和病理的昼夜节律、周节律、月节律、四季节律、年节律等等，早在《内经》、《伤寒论》中就有记载，这些记载是从临床观察得来的概率，其中许多内容已经被现代研究所证实，并由此而出现了时间医学等新的学说。而人体乃至生物体这些时间节律的形成，无疑和日月星辰的运动周期有关”。

阳数七，阴数六，唐．孔颖达《尚书正义》说：“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生数也。如此则阳无匹阴无偶，故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是阴阳各有匹配，而物得成焉，故谓之成数”。可见七为火的成数，代表火；六为水的成数，代表水。《内经》说：“水火者，阴阳之征兆也”。火属阳，故曰“阳数七”；水属阴，故曰“阴数六”。

四、辩传变；

(一)不传：

原因：1、正气盛；2、邪气轻；3治疗得当。

原文4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；

提要：根据脉症，辩太阳病传与不传。

语译：伤寒一日，是太阳病发生的时间，脉症若无变化，说明太阳病仍然存在，没有发生传变；

分析：脉静——指脉象是太阳表证之脉，脉证相应。

参考原文5：伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

分析：即伤寒得一段时间，不见太阳经以外的症状者，为不传。

参考原文270：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。

提要：辩伤寒不传三阴的症侯。

分析：疾病是否传入三阴，主要看胃气的强弱。

能食而不呕——为胃气和，不见三阴之症，故曰“三阴不受邪”。

(二)传：

原因：1、正气虚；2、邪气盛；3治疗不当（包括失治、误治）。

原文4、颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

提要：根据脉症，辩太阳病传与不传。

分析：太阳病，过一段时间，出现呕吐（少阳），烦躁（阳明）等症，又见数急之脉，为疾病内传。

参考原文269、伤寒六七日，无大热，此为阳去入阴故也。

解词：(1)阳去入阴——指表证传为里证。

分析：表证过一段时间，见体表无热，又兼烦躁不安，为病邪已传入里（即太阳以外其他五经）。

注：《素问．热论》认为热病是计日传变，即一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。仲景从实践出发认为：太阳可以传变，也可以不传；传：既可发生于第一天，也可发生于以后任何一天。判断疾病是否传变，关系到正确的辩证论治和对疾病的予后评价。同样是太阳传阳明，第一天传的提示疾病发展快，不是正气不足就是邪气太盛；同时提示疾病容易发生猝变。第三、四天传变的就轻些，更往后的就更轻。判断疾病是否传变，不能依据时间，而是依据临床表现，在疾病发展过程中出现另一经的症状，就要按另一经病论治。

结语：总之，传与不传是据病证而言，不是依据日数。

五、辩太阳病欲解时：

原文8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

解词：(1)行其经尽——经，此处指太阳经。行其经尽，即邪在太阳经之势已衰，太阳病的自然病程已经结束。

(2)欲作再经——即邪在太阳本经将进入第二病程，即第二个七天，或邪传他经，皆可叫“欲作再经”。

提要：论太阳病的自愈日。

分析：本条论述的是太阳病的自然病程。即太阳病如不发生合并症或并发症，又没有发生传经等病变者，其自然病程约六七天。头痛，恶寒发热，脉浮等症七日以上而自愈，是太阳病的自然病程结束了，邪气在太阳本经将尽，是太阳病自愈之期。

欲作再经——太阳病至七日以上，其病不愈，或太阳之邪不衰，欲在本经进入第二病程（即第二个七天）；或太阳之邪欲传他经，都可称为“欲作再经”。

针足阳明，使经不传则愈——针足阳明经穴作用有二：一是泄邪，削弱邪势；二是振奋阳明之气，防止太阳之邪内传。因阳明为后天之本，阳明之气旺盛，则全身正气强壮，抗邪有力，邪气就不容易传经。此法泄邪、扶正一举两得，因而可达到“使经不传”之目的。针足阳明之足三里穴，因此穴有强壮作用，以增强免疫力，抗邪外出。

郝万山说：《伤寒论》中有多条原文记述了外感病的七日节律，现代医家也观察到许多传染病的病程存在着七日节律；在治疗白血病所采取的骨髓干细胞移植的过程中，新生白细胞出现的时间存在着七日节律；器官移植后剧烈排异反应发生的时间存在着七日节律；正常人尿中激素的含量变化存在着七日节律；动物的胚胎发育过程和孕期也存在着七日节律┉┉因此，地球上生物体的生理和病理存在着七日节律的现象，是一个普遍存在的事实，信而有征。

原文9、太阳病，欲解时，从已至未上。

提要：根据天人相应的理论，推论太阳病欲解的时辰。

分析：太阳病解时为已午未三时——即上午9时至下午3时这一段时间。

以上时间自然界阳气最盛，人体得到自然界阳气的帮助，有利于祛邪外出，使病自愈。

原文10、风家，表解不了了者，十二日愈。

解词：(1)风家——易患太阳中风之人。

(2)不了了——不爽快，不舒适。

提要：虚人外感的自愈时。

分析：体虚表气不足，易患中风之人，当其患中风七日表邪解除以后，正气尚难完全恢复，故仍有身体不爽快的感觉，需要继续调养五日，待五脏正气复原，才可痊愈，所以说“十二日愈”。

总结：1、一般情况下，太阳病的自然病程大约六七天，而素体较虚，正气不足者，则痊愈需十二天；

2、太阳病七日不愈，或欲进入第二个七天的病程，或邪气欲传他经，都可针刺足阳明的穴位，首选足三里穴。

3、太阳病邪解除的有利时间是中午前后。第三节、太阳病本证

一、太阳中风表虚证：

(一)桂枝汤证：

原文12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

95、太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

解词：(1)啬啬——形容恶寒而有畏缩状。

(2)淅淅——形容如寒风冷雨浸淋肌肤的感觉。

(3)翕翕——形容象羽毛覆盖在身上温温发热(低热)。

(4)救——《说文解字》：救，止也。此引申为解除、祛除。

(5)邪风——即风邪。

语译：太阳中风证，为风寒外邪侵袭，使卫阳郁闭而同时又不能正常固密。卫阳外出抗邪，浮盛于外则热自发；营阴不能内守，外泄则汗自出。其表现为：时感阵阵畏缩怕冷而恶寒，如寒风冷雨浸淋肌肤而恶风，发热热势不高而伴有肢体不能正常舒展之状，并兼鼻鸣（即鼻塞、喷涕）干呕者，用桂枝汤以解肌祛风，调和营卫。

提要：太阳中风表虚证证治。

分析：阳浮而阴弱——既指脉象，又指病机。

A、脉象：轻取见浮，故曰“阳浮”，沉取见弱，故曰“阴弱”；实际就是浮缓脉。

B、病机：风邪客表，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足故称阴弱。

阳浮者，热自发——卫阳因抗邪而浮盛于外，故见发热。其热在肌表，故称翕翕，这是表热的特征。

阴弱者，汗自出——营阴不能内守故汗出。

恶风(寒)：——卫气为风寒邪气所伤，失去了“温分肉”的功能，加之汗出而肌腠疏松，经不起外来风寒之侵袭，故见恶风寒。

注：本证恶风(寒),为阵阵而作，恶风(寒)较重,如冷风吹身一般,出现瑟缩之状。

鼻鸣——肺主气，外合皮毛，风邪袭表，肺气不利，故见鼻塞而呼吸不利，或打喷嚏，流鼻涕，都叫鼻鸣。

干呕——风邪袭表，正气抗邪于表，导致里气升降失常，胃气上逆。此外还可见食欲不振，恶心，呕吐，下利或不大便。

辩证要点：汗出，发热，恶风(寒)，头痛，脉浮缓。

病机：风寒袭表，营卫不调，卫开营泄。

治法：解肌祛风，调和营卫。

方药：桂枝汤。

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。

上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣五枚。

上五味，水煎分2次温服，取微出汗，或食热粥以助发汗。

郝万山教授强调：仲景用桂枝汤，以水七升，煮取三升，每次服一升，即为一服。每次服用的药量，也就是一次治疗量，实际上是全方药量的三分之一。

方解：         桂枝——辛温，发散在表之风邪，

芍药——酸寒，收敛外泄之营阴；

生姜——辛温，助桂枝以发散；

大枣——甘温，助芍药以养营。

甘草甘温，补中以调诸药。

且桂枝配枣、草，辛甘以养阳；芍药配甘草，酸甘以化阴。

诸药合用共奏调和营卫之功。

注意事项：

1、煎煮法：本方原书煎法：水七升，取三升，就是煎煮时间。即小火久煎，时间37分钟。此方煮取3升，每次仅服1升，即原方剂量的1/3，这就叫一服。

2、服药法：根据病情轻重缓急，分别用以下服法。

(1)常规服法：一日三次，一次一升（即原方剂量的1/3）。

(2)见效停药：服一次，若汗出病愈，停后服，不必尽剂。

(3)不效继服：病较重者，服后虽有汗亦可再服，并可缩短两次服药间隔（小促其间），可在半天内服完一剂（即在6小时内服完1剂）。病重者，一日一夜连续服药。可服至2、3剂。

以上服法其精神是中病即止，既要达到祛邪外出，又要避免过汗伤正。

3、服药后护理：

(1)药后啜粥：郝万山认为：因桂枝汤发汗力弱，养正力大，若想达到发汗的目的，服药后啜热稀粥一升余，以助药力。用热粥的作用有二：一是病人本有汗自出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋而抗邪，达到汗出表解的效果。

(2)温覆取汗：郝万山说：服药啜粥后要温覆，即加盖衣被约2小时以保温发汗。取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。因汗多会伤正，正伤病必不除。对发汗程度的要求，《伤寒论》“辩可发汗病脉证并治第十六篇”说：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似絷絷然，一时间许益佳，不可令如水流漓”。即A、汗出要周遍，使手足都见到汗；B、要出小汗，出微汗，汗出絷絷然；C、还要使汗出持续一定时间，即保温发汗要达到一个时辰（2小时）。如果达到上述三点，才叫汗出透了，方可达到汗出热退，脉静身凉的效果。

学习太阳病篇，重点之一是汗法的应用，而这里的发汗具体要求，具有普遍意义，适用于所有发汗的方剂。

(3)药后禁忌：一忌生冷、粘滑、肉面、奶酪等不易消化的食物及不清洁、有不良气味（臭恶）的食物。二忌小蒜、大蒜、韭菜、芸苔、胡荽（五辛）、酒等辛散燥烈的食物，因这些食物或会损伤中阳，或会增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛除表邪，以致表邪留恋不解。临床常见患外感病后，不懂饮食禁忌，过早进食补品，反使热病复发，饮食停滞，高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表，又要入里消化这些不易消化的食物，顾此失彼，两难照顾。故强调外感病后的饮食禁忌，有重要意义。

现代研究：本方临床应用极广，可用于呼吸系病如感冒、流感、呼吸道炎症等；消化系病如慢性肠炎、胃溃疡、便秘等；循环系病如心律不齐、高血压、低血压及各种器质性心脏病所致的胸闷、心悸等；运动系病如颈、肩、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎病、梨状肌综合征、肩周炎、慢性滑膜炎及肢体麻木疼痛等；神经内分泌病如自汗、盗汗、头汗、半身汗、黄汗、无汗、失眠、多梦、滑精、梦交、脱发、神经衰弱、眩晕等；及妇科、五官科、小儿科等各科疾病。足见本方为秘阴和阳、内调脾胃，外调营卫，解肌祛风、温通降浊、扶正祛邪的良好方剂，用于各科疾病，只要病机符合“卫强营弱”（营卫不和）者，均可用之。

近年药理研究证明，本方有如下功能：1、对体温、汗腺、肠蠕动、免疫功能、心率、血压均有双向调节作用；2、抗病毒、抗炎、镇痛及镇静；3、止咳祛痰；4、抗过敏；5、改善消化功能；6、改善心血管功能。

按：陈明认为：桂枝汤证为营卫、气血、阴阳、表里不和之证，临床以汗出、畏恶风寒、脉弱为主要见证。用其在于调和营卫阴阳、通彻表里上下。其特征是：

(1)、调和营卫，发汗而又止汗。桂枝证因营阴内弱，不济卫阳，则“卫气不和”，失于“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”之功，于是汗出、畏寒、脉缓弱诸症迭现，用桂枝汤以尽调和营卫之能事。且本方酸辛合用，寒温一统，刚柔相济，发汗中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。俾营卫一和则肌腠解利，于是外邪得“汗”而解，汗出因“和”而止。故《汤液本草》说：“用桂枝发其汗，为调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发汗也。汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也”。

(2)、调和阴阳，解表而又治里。本方调和营卫，是以调理阴阳为本。其内含桂枝甘草汤，以辛甘化阳；又有芍药甘草汤，而酸甘化阴。阴阳和，则表里皆和。故本方不但治外感，而且治杂病。徐灵胎说：“此汤表证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。

(3)、调理脾胃，顾护后天之本。本方中桂、姜、枣、草有健脾开胃之功。脾胃为后天之本，生化之源，本方以调理脾胃中以达调理营卫阴阳之目的。“故无论外感、内伤，皆可取法以治之”。

案1——产后感冒：

李某，女，24岁。91年10月24日诊。

自诉：十天前生一女婴，一切正常。昨夜因换衣感寒而发热恶风，头痛自汗出，鼻塞流清涕。诊见：因恶风而紧复被，苔薄白，脉浮缓。体温38.5度。证属产后体虚，凑理不固，复感外邪。治宜解肌祛风，调和营卫。桂枝汤主之。

桂枝15g，白芍15g，炙草10g，生姜15g，大枣15g。一剂。

水煎温服后啜热稀粥一小碗，尽剂而愈。

按语：产后发热有因感染邪毒，血瘀，血虚，外感等，原因不同，治法各异。桂枝汤原为太阳中风表虚证而设，前贤较少用于产后发热症。近年来笔者细心观察多例产妇，由于产后阴血骤虚，不能敛阳，常自汗出，若感受风寒，大多出现典型的桂枝汤证，服桂枝汤后多见卓效。（学友余传广医案）

案2——体虚外感：

2012年元月3号。

笔者素体表虚，活动后易出汗。仲冬气侯骤冷，触冒风寒，周身酸楚，鼻塞，微咳，恶寒，夜汗已三天，初服康太克无效，继用桂枝汤，因原患糖尿病，遂仿张锡纯法，用桂枝加山药代粥汤。

桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣8枚，生山药40g。三剂。

每剂水煎2次，顿服，服后未啜粥，温覆1小时。

初服1剂未汗，效不明显。服第二剂时啜粥一小碗，卧床温覆，约一小时许，全身微汗，身酸楚、鼻塞、恶寒顿除，感全身轻松，药未尽剂而愈。

按：桂枝汤方后解“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳”。郝万山教授认为：“用热粥的作用有二：一是病人本有汗自出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋而抗邪，达到汗出表解的效果”。 [22] 本案笔者初用山药代粥未达目的，后遵原方用法，服后很快达汗出表解，一剂而愈之效。可见经方的应用，除注意方证相应，还要注意原方用法及注意事项，才能达到理想之效果。（余泽运医案）桂枝汤的其他适应证：

(1)凡是太阳病，出现头痛、发热、汗出、恶风寒者，均可用桂枝汤：

原文13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

分析：郝万山说：本条之太阳病，泛指一切表证，本条所论应是：无论中风、伤寒，亦无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风这四个症状，就可应用桂枝汤。这是抓主症，针对主症用方的示范。

(2)太阳病兼轻度里虚：

原文42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

分析：太阳病外症未解，指发热，恶寒，头痛等表症仍在，当发汗解表。脉浮为正气抗邪于表，兼弱提示里气轻度不足，故只宜用桂枝解肌发汗，不可用麻黄汤峻汗。

提示：凡太阳病外证未解，无论有汗无汗，只要脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均可用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。

(3)汗下后，太阳表证仍在者：

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

解词：气上冲——有人认为是胃气上逆之呕逆；有人认为是肺气上逆之喘咳，视本条仲景单用桂枝汤，并未加用降逆之药，因此“气上逆”之说并不妥贴。郝万山教授认为本条之气上冲是指病机，“上冲”和“下陷”是相对而言。其气指太阳阳气。即太阳病下后，邪气没有内陷，太阳阳气仍能向上向外抗邪于表，表证仍在，故仍用桂枝汤解肌而调营卫。

提要：太阳病误下后，气上冲的治法。

分析：太阳表证当用汗法而反用攻下，非但表邪不解，反而更伤正气。若正气受伤较轻，表邪尚未内陷，正气抗邪外出而出现气上冲，仍可用桂枝汤解表。若正伤较甚而无力抗邪，就不会出现上冲，此时病已入里，不可再用桂枝汤。

57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

解词：(1)伤寒——即狭义之伤寒。

(2)发汗已解——用麻黄汤发汗，症状已解。

(3)烦——《说文解字》“烦，热头痛也”，可引申为心烦、烦躁、烦热、发热。在此为烦热、发热。

提要：发汗后，余邪未尽而复烦，仍宜汗解。

分析：半日许复烦——A余邪未尽，复聚而为病；B汗后体虚，复感外邪。

脉浮数——即脉浮而躁动。

可更发汗，宜桂枝汤——外邪复聚，仍宜解表，因前已发汗，腠理已开，不可再用麻黄汤峻汗，恐汗多生变，只宜用桂枝汤解肌调营卫即可。

(4)非外邪所致之营卫不和：

53、病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉外中，卫行脉外，复发其汗，使营卫和则愈，宜桂枝汤。

解词：(1)营气和——即营气功能正常。

(2)外不谐——外，指卫气而言。谐，谐和，调和之意。指在表的卫气不相谐和。

提要：卫不与营和，常汗自出的证治。

分析：病常汗自出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。——营卫不和，卫气失固，开阖失司，腠理疏松，营阴外泄而自汗出。

治法：复发其汗，令营卫调和，——汗出自愈。所谓“复发其汗”指病本有自汗出，而又用桂枝汤发其汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫调和，故汗出自愈。

注：临床上只有自汗而无他证者，用桂枝汤；自汗兼气虚者用玉屏风散。

案3——自汗：

吕某，男，45岁。2001年10月24日诊。

患自汗2年，久治不愈。起病因于感冒过于疏散，汗出过多，复感外邪所致。曾服玉屏风散、牡蛎散、生脉散等均不效。现每天稍一活动即汗出，伴见怕风，易感冒，稍冒风寒即鼻塞、喷嚏，诊其脉浮而缓弱，舌淡苔薄白。辩为外感过于表散，卫气失固，营不内守，营卫不和。治以解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。

桂枝15g，芍药15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣7枚。

2剂，水煎服。服后啜粥微汗，并按桂枝法将息。

服2剂微汗出，自汗即愈。后用原方减量加龙、牡，黄芪、白术以善后，2年后随访，愈后未发。

按语：本证为外感过于表散，体虚复感外邪，风邪久留肌表，致营卫不和，腠理开阖失司所致。故治以桂枝汤解肌祛风邪而调营卫，外邪祛，营卫调则腠理开阖复常而愈。（余泽运医案）

54、病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

解词：(1)脏无他病——指脏腑无病，里气调和。

(2)时发热自汗出——指发热自汗出时时发作，阵发发作。

(3)先其时发汗——指在发热自汗出发作之前发汗。

提要；卫气不和，时发热自汗出的证治。

分析：时发热自汗出而不愈——是指发热、自汗出，阵发性发作，其病机由于卫气失和，营卫不调。卫阳得不到营阴的制约，则虚性亢奋而发热；营阴得不到卫阳的护卫，则不能内守而汗出。

治疗：先其时发汗——即在证侯发作之前或发作间歇期，用桂枝汤发汗而达到调营卫、和阴阳之目的。先其时发汗意义有二：一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避免汗正出时发之，汗出过多伤正。

按：以上两条各从一个侧面谈，实为营卫不和，卫不护于营，营不内守而汗出，发汗使营卫调和则自汗可愈。

以上两条均为杂病而设。

(5)病重药轻，治用针药并用法：

24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈

解词：(1)风池——胆经穴,在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。

(2)风府——督脉穴，在后项入发际一寸处，枕骨与第一颈椎之间。

提要：服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。

分析：反烦不解（服桂枝汤后，不见汗出病退，反见烦热不解）——太阳邪气较盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，而致烦热不解。

治法：先刺风池风府——泄过盛之风邪，却与桂枝汤调和营卫。

这种针药并用法，可提高临床疗效，值得借鉴。

桂枝体质：

黄煌在研究桂枝方证时，提出了“桂枝体质”学说，即通过望、闻、问、切来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象等定出体型。“桂枝体质”即桂枝类方证出现频度比较高的一种体质类型。

外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大，轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡，舌面润，苔薄白。

好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，多寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。

本型外观特征即典型之“文弱书生”型及象林黛玉的“弱不禁风”型。(二)、桂枝汤禁例：

原文16、桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

解词：(1)解肌——即解肌祛风，为发汗之缓剂。

(2)识——即认识，注意。

语译：桂枝汤为解肌祛风之剂，发汗力不强，对太阳伤寒，卫气郁闭重而脉浮紧，发热汗不出者，不可使用。一定要牢记这一戒律，不要失误。

提要：指出桂枝汤不要用于典型的太阳伤寒表实证。

分析：发热无汗脉浮紧的太阳伤寒证，当用辛温解表的麻黄汤以开启表闭。禁用桂枝汤——因桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪郁闭更重而酿成变证。

参考原文17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

解词：(1)酒客——指嗜酒之人。

(2)甘——甜味之品。

提要：湿热内蕴者，禁用桂枝汤。

分析：嗜酒之人多湿热蕴郁中焦，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热、多汗，周身酸楚，类似太阳中风证。若误认为中风而错用桂枝汤之辛甘而性温之剂，使湿热更盛，郁阻中焦，致胃气上逆而出现呕吐。

参考原文19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

提要：毒热内盛者，禁用桂枝汤。

分析：病人能吐出脓血，必是原有内痈，可知其人素体内热较盛，即使有发热、多汗、身痛等类似太阳中风症，当禁用桂枝汤——服之使邪热更盛，造成变证。

总结：

1、太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。

2、湿热内蕴禁用桂枝汤。

3、毒热内盛禁用桂枝汤。(三)风寒表虚兼证：

1、兼经输不利：

原文14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

解词：项背强几几——几几（音紧），如短羽之鸟，伸颈欲飞不能，指项背拘急，俯仰不能自如。

语译：太阳病，出现项背强几几，又有汗出恶风的，当用桂枝加葛根汤治疗。

提要：风寒表虚兼经输不利的证治。

分析：太阳病——具有太阳提纲证的症状。

项背强几几（项强连及胸背，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如）。

——A邪袭太阳之经，经气不利；

B邪阻经脉运行，经脉失养。

反汗出恶风——太阳兼项背强急，多为无汗恶风，今汗出恶风，故曰“反”。提示：A与中风区别；B与表实证鉴别。

辩证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。

病机：风寒袭表，营卫不和，经输不利，筋脉失养。

治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋。

方药：桂枝加葛根汤。

葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚。

上七味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

现代用法用量：葛根20g，桂枝10g，芍药10g，生姜15g，炙甘草10g，大枣4枚。

上先煎葛根，后下诸药，水煎分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

方解：桂枝汤——解肌祛风，调营卫，

葛根——解肌发表，升津舒筋。

郝万山教授说：“葛根在本方功用有三：一是升阳发表，增强桂枝汤发汗力量，故服本方不须啜热粥来助汗；二是疏通经脉，祛除经脉邪气，因葛根是藤本植物，有很好的疏通经脉之效果；三是升津液，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛”。

现代研究：现代多用此方治疗感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、胃痛、颈椎病、急性肠炎等。临床以营卫不和、津液不布为使用对象。

临床体会：余泽润用本方加减治疗颈椎病上百例，神经根型加姜黄、木瓜、灵仙、桑枝、丝瓜络、鸡血藤；椎动脉型加黄芪、丹参、三七粉、龟版、杞果；交感型加百合、枣仁、龙牡、夜交藤等，有效率达80%以上，其中以椎动脉型效果最好。方中葛根均用至30g以上。

案4——眩晕(颈椎病)：

患者，王某，男，56岁，2000年12月诊。

因阵发性旋转性眩晕，头位转动时易发或加重，伴恶心呕吐，颈部强痛不适3天，本所X光摄片示颈4、5椎体骨质增生，诊为椎动脉型颈椎病。中医诊见舌正常，苔白，脉缓弱。初按痰饮眩晕，予半夏天麻白术汤合泽泻汤配西药培他定+西比灵治疗3天不效，余弟泽江说：“颈性眩晕，我常用一经验方效果颇好，可以一试”，余然其言。其方为：粉葛，白芍，丹参，三七粉（冲），黄芪、龟版，杞果，桂枝，炙甘草，生姜，大枣。水煎服，3剂。

上方服2剂眩晕减轻，3剂服完眩晕止，后用本方继服3剂，诸证若失。为巩固疗效，取本药3剂碾粉冲服，每次10g,一天3次，开水冲服。

按：颈椎病眩晕常兼项背强几几，为邪客太阳之经，致经输不利，气机升降受阻，清阳不升则眩。余弟所用之方，实即桂枝加葛根汤之加味方。此方用桂枝加葛根汤解肌祛风，调营卫，升津舒筋；黄芪益气升阳，协助桂枝加葛根汤引领清阳上升；“无虚不作眩”，故用龟版、杞果补肾填精强督以止眩晕；三七化瘀养血，协助葛根扩张血管以改善椎动脉之供血。诸药合用，解肌调营卫、升津舒筋、养血活血、补肾强督，故奏捷效。后本所用此方治疗颈椎病眩晕、椎-基底动脉供血不足眩晕屡收佳效。（余泽运医案）