异位妊娠输卵管手术对卵巢功能影响的研究

　　【摘要】 目的：了解异位妊娠各种手术对卵巢功能有无影响。方法：因输卵管妊娠手术治疗的患者A组（全部切除），B组（部分切除），C组（病灶清除），分别于术后第1、3、6、12个月监测FSH、LH、E2相关值及行阴道B超监测卵巢窦卵泡数，通过数据统计分析、比较。结果：所测的激素水平在三组之间差异变化不大，两两对比差异无统计学意义（P>0.05），所测的窦卵泡数B组与C组的窦卵泡数无统计学差异（P>0.05）。A组窦卵泡数明显少于B组与C组，比较差异均有统计学意义（P

　　【关键词】 异位妊娠； 输卵管手术； 卵巢功能

　　异位妊娠是妇科急腹症之一，输卵管妊娠引起的死亡占孕产妇死亡总数的9%～13%[1]，对于内出血明显、药物治疗失败、生命体征不平稳的患者手术是其唯一的治疗方法。解剖学上卵巢与输卵管的血液供应非常邻近，血供起源相同，两者之间有一个共同的吻合动脉弓，输卵管切除手术有可能损伤同侧卵巢血液供应，从而影响卵巢甾体激素的合成及卵泡的发育。本研究选择因输卵管妊娠手术治疗的患者90例，随机分为病灶清除组，部分切除组，全部切除组，分别于术后第1、3、6、12个月监测FSH、LH、E2相关值及行阴道B超监测卵巢窦卵泡数，通过数据统计分析、比较，了解三组对卵巢功能有无影响，为异位妊娠合并不孕、或有生育要求患者的临床治疗提供指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 研究对象为在2011年1月-2012年12月因异位妊娠在本院行手术治疗符合本研究要求的患者90例。其中开腹36例，腹腔镜54例。纳入标准：（1）年龄：18～40岁女性，平均27岁；（2）有生育要求；（3）因异位妊娠在本院妇科住院行手术治疗，术后病理确诊输卵管妊娠；（4）术中术后无严重并发症。其中A组为输卵管全部切除30例，B组为输卵管部分切除30例，C组为输卵管病灶清除30例。三组中患者的年龄、孕次均无明显差异，平时月经周期规律，术前半年以内无性激素使用史。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法 所有纳入研究的患者在出院时均填写意向同意书，术后第1、3、6、12个月，于月经第3天抽空腹静脉血监测卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）激素水平相关值，于月经干净的第3～5天行阴道B超监测卵巢窦卵泡数。采用深圳拉尔文生物工程有限公司生产的人血清放免试剂盒检测，药盒的批内变异和批间变异均小于10%。

　　1.3 观察指标 通过数据分析，三者再进行两两比较，观察FSH、LH、E2、卵巢窦卵泡数的变化，了解输卵管病灶清除、输卵管部分切除和全部切除对卵巢功能有无变化。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P　　2 结果

　　2.1 术后1个月、3个月、6个月、12个月，月经的第3天三组患者的基础血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）所测的激素水平在三组之间差异变化不大，两两对比无统计意义（P>0.05），见表1、表2。可能受健康侧卵巢激素的影响，无论哪种手术方式近期测定卵巢激素的水平均无明显影响。

　　2.2 术后1个月、3个月、6个月、12个月月经干净的第3～5天对三组患者患侧的卵巢所测的窦卵泡数见表2；B组（输卵管部分切除组）与C组（输卵管病灶清除组）的窦卵泡数无统计学差异、A组（输卵管全部切除组）窦卵泡数明显少于B组（输卵管部分切除组）与C组（输卵管病灶清除组），比较差异均有统计学意义（P　　3 讨论

　　异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%～98%[2]，其一旦破裂常引起腹腔内出血、失血性休克等严重并发症，甚至危及生命，手术治疗是其唯一有效的治疗方法。由于异位妊娠多发生于年轻育龄妇女， 随后的妊娠以及妊娠的方式是处理时需要考虑的一个重要因素。异位妊娠手术治疗对输卵管的处理，包括病灶清除、部分切除及全部切除等三种。

　　输卵管病灶清除术能够保留和修复输卵管，最大限度地减少损伤，重建输卵管解剖结构和恢复其功能。主要适用于要求保留生育功能者、出血不剧烈生命体征平稳者、输卵管妊娠未破裂或破口小者及对侧输卵管已切除或有明显病变者；输卵管切除术，适用于有明显的输卵管破裂、输卵管切开术后出血不能控制、无进一步生育要求、输卵管妊娠病灶>5 cm、宫内外同时妊娠、患侧输卵管曾经发生过妊娠不希望再发生者；输卵管部分切除术则介于两者之间，仅切除有病灶的输卵管组织，保留了部分的患者输卵管及血供，由于输卵管管腔闭锁，对以后的生育也有不良的影响。

　　卵巢的血液供应主要是由子宫动脉自子宫角部发出的卵巢支及卵巢动脉的分支相互吻合共同营养卵巢；输卵管的血液供应起源同卵巢的血供起源出自同一个地方。两侧的血管末枝在输卵管系膜内互相吻合形成血管弓，供应卵巢与输卵管。如果在此区域内一个贴近卵巢切除输卵管的手术操作势必会影响到卵巢血供。卵巢功能主要有2个：产生成熟卵的生殖功能和产生女性激素的内分泌功能。如果输卵管切除术时破坏了卵巢血供而影响了卵巢功能，那么卵巢血流是最早受影响的参数，由于卵巢功能不能直接检测。因此许多研究都试图通过检测卵巢的激素水平和窦卵泡数、卵巢体积、卵巢基质血流指数来评价卵巢的功能。激素水平主要检测：促卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）；超声主要检测：窦卵泡数、卵巢体积、卵巢基质血流指数。阴道超声是检测这一早期敏感变化的最好方法。同时，窦卵泡数是卵巢血供受影响的早期表现。如果卵巢血供丰富，则血循环中的促性腺激素可以更多地运送到靶细胞，从而促进卵泡的生长发育，而卵巢窦卵泡数被认为是反映卵巢对促性腺激素的反应性的一个指标。有研究结果显示，腹腔镜下单侧输卵管切除术削弱了卵巢血流并减少了手术侧的窦卵泡数，Chan等[3]研究了32例因输卵管妊娠而行单侧输卵管切除术的患者，通过对窦卵泡数、卵巢体积、卵巢基质血流（VI、FI、VFI）等参数的检测，发现在开腹手术组中。手术侧与非手术侧对比，上述参数均无显著性差异；但在腹腔镜组，手术侧的窦卵泡数及三维卵巢血流指数均低于非手术侧；手术侧与对侧的卵巢比较虽体积无明显缩小，但卵泡数和获卵数明显减少；Dar等[4]采用患者本身作为对照组，研究了26例不孕患者52个人工周期中，因输卵管妊娠行腹腔镜下输卵管切除术前后卵巢对超促排卵的反应，采用HMG的剂量和用药时间、E2水平、获卵数及胚胎质量等参数检测卵巢反应性，发现所有参数无论是手术前后，还是手术侧与非手术侧比较，均无显著性差异。认为腹腔镜下输卵管切除术并不削弱IVF周期中卵巢的反应性。Tal等[5]有别于以往仅局限于1～3个周期观察卵巢反应性，而是在多达10个IVF周期中观察26例因输卵管妊娠行单侧输卵管切除术后卵巢对促性腺激素刺激的反应性，并采用52例无盆腔手术史同期行卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）的患者作为对照组，所有参数两组间无差异，无论是腹腔镜还是开腹手术。手术侧与对侧的卵泡数无区别。 　　输卵管切除术是妇科常用的手术，许多这类患者因合并不孕需接受体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术助孕，手术对患者的卵巢功能的影响近年来受到广泛重视，但至今未达到共识。为了探讨输卵管切除术对卵巢功能的影响，本研究通过检测FSH、LH及E2及阴道B超监测卵巢窦卵泡数进行数据分析。从表1、2可以看出三组患者的基础血清：卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）所测的激素水平在三组之间差异变化不大，两两对比无显著性统计意义（P>0.05），原因可能是受健康侧卵巢激素水平的影响，在血中不能反映患侧卵巢的激素水平，无论哪种手术方式近期测定卵巢激素的水平均无明显变化。但从表2中可以看出B组与C组两两对比无显著性统计意义（P>0.05），但A组与B组，A组与C组两两对比有显著性统计意义（P>0.05）。本研究说明输卵管病灶清除和输卵管部分切除对卵巢的激素水平及窦卵泡无明显影响，输卵管全切除术减少了卵巢的窦卵泡数，降低了卵巢的储备功能。输卵管切除术在短期内虽然不影响卵巢的激素水平，但却降低了同侧卵巢的储备功能。临床上在处理异位妊娠时对有生育要求的患者，不同的妊娠部位要不同对待，能部分切除尽量部分切除不能图手术简便而全部切除，应尽可能地保留患侧输卵管，为异位妊娠合并不孕或有生育要求患者的临床治疗提供指导。

　　参考文献

　　[1]黄薇，刘尧芳.异位妊娠的手术治疗[J].现代妇产科进展，2008，17（6）：407-409.

　　[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：110.

　　[3] Chan C C W，Ng E H Y，Li C F，eta1.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003，18（10）：2175-2180.

　　[4] Dar P，Sachs G S，Strassburger D，et al.Ovarian function before and after salpingecto my in artifical reproductive tecnology patients[J].Hum Reprod，2000，15（1）：142-144.

　　[5] Tal J，Pahieli Y，Korobotchka R，eta1.Ovarian response to gonadotropin stimulation in repeated IVF cycles after unilateral salpingectomy[J].J Assist Reprod Genet，2002，19（10）：45l-455.

　　（收稿日期：2013-04-27） （本文编辑：欧丽）