思政课调查问卷

“点亮心路，圆梦儿童”调查问卷

调查时间：

调查地点:学校

调查对象：学生

调查方式：问卷

留守儿童生活状况

调查目的：这次调查问卷主要是为了了解留守儿童家里的生活状况，

以便知道问题的本源，从而呼吁社会大众多多了解他们的生活状况以

及家里的情况。从根本上解决问题，而不是拘泥于形式。

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填

在题后的________内

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题

后的________内

1、你今年几岁？

A 5-7岁 B 8-13岁 C 14-16岁

2、你的父母经常不在家已经几年？

A 2-4年 B 5-10年 D 11-13年

3、家庭主要收入来源：

A农业 B经商 C外出打工

D其他

4、你在家由谁看管？

A、父母直接看管 B、由爷爷奶奶看管 C、由家里亲戚看管

D、独立生活 E其他

5、看管人文化程度：

A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上

6、看管人主要责任：

A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想

品德教育 E其他

7、对被看管人的态度：

A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他

8、家里是否有伤残人士：

A有 B没有

9、现居住卫生状况：

A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差

10、生理卫生知识指导：

A、有 B很少 C无

11、帮看管人干家务情况：

A常做 B偶然做一些 C不做

12、生活上我希望：（可多选）

Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

留守儿童心理状况

调查目的：这次调查是为了了解儿童们的心理状况以便于这些儿童

的父母了解到孩子的心理状况，让他们了解到孩子不仅仅需要物质更

需要的是父母的关爱。

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题

后的________内

1、性格：

A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他

2、父亲的文化程度：

A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上

3、母亲的文化程度：

A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上

4、父亲在外务工时间：

A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上

5、母亲在外务工时间：

A、没有 B、1年以内 C、1-3年 D、3-5年 E、5年以上

6、父母一般多长时间回来一次?

A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上

7、和外出父母联系方式：

A电话 B书信 C其他

8、通常父母隔多久和你联系一次?

A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系

9、你多长时间没有见到父母了？

A天天见 B一个月 C近半年 D一年多 E两年以上

10、你希望父母多久和你联系一次 ?

A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓

11、是否想念外出打工的父母？

A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想

12、愿意父母出去打工吗？

A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？

A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友

14、愿意和老师说心里话吗？

A愿意 B 说一点 C不愿意

15、你最希望和谁住在一起？

A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友

16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

A时常有 B有时有 C没有或很少有

17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：

A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事

C别人故意挑衅 D其他

18、你喜欢班集体吗？

A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢

20、你喜欢交朋友吗？

A喜欢 B一般 C不喜欢

21、你喜欢与哪种人交往？

A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往

22、理想：你将来最想干什么？

________________________________________

留守儿童学习状况

调查问卷：这次调查是为了了解孩子们的学习状况，看看父母在家

的孩子与父母不在家的孩子学习状态有哪些区别，以此来呼吁不经常

在家的父母多陪陪孩子，多为孩子的未来考虑。

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题

后的________内

1、你的学习成绩如何？

A 优 B良 C一般 D差

2、你喜欢上学吗？

A喜欢 B一般 C 不喜欢

3、不喜欢上学的原因是（喜欢上学的孩子不填）？

________________________________________

4、父母外出打工对你的学习有什么影响？

A起好作用 B没有影响 C 起坏作用

5、起坏作用体现在(上题选C答案才填该题）：

A缺少监督 B因思念父母精力分散 C没人辅导 D其他

6、对自己目前的学习状况：

A满意 B比较满意 C不满意

7、对学习成绩不满意的原因是：

A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望

8、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________

9、家里有人辅导你学习吗？

A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人

10、你对他（她）们的辅导满意吗？

A满意 B比较满意 C不满意

11、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？

A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人

12、在学习上我希望：（可多选）

A、希望得到父母更多的指点，辅导。

B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍

C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。

D、希望自己学习好，给父母争光。 E、希望得到老师更多的关注，关心。 F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。

H、不想读书了，想自己去赚钱。

留守儿童教育状况

调查目的：这次调查更加深入的了解到留守儿童得到教育的机会，以此来提醒老师及家长认真的考虑孩子的教育情况，为因材施教提供可能性，希望可以改善留守儿童的教育情况。

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内

1、你平均每天看电视时间：

A 1小时以内 B1到 2小时 C 2小时以上

2、有人监管你看电视吗？

A有人管 B有时有人管 C没有

3、家里有人督促你的学习吗？

A有 B没有

4、监护人监管孩子学习情况：

A要求严格 B有时过问 C基本不管

5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：

A坚决反对 B放任自流 C包容支持

6、监护人参加学校家长会情况：

A积极参加 B有时参加 C不参加

7、监护人主动与老师联系情况：

A经常联系 B有时联系 C不联系

8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？

A有 B没有 C不清楚

9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？

A愿意 B无所谓 C不愿意

10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ ________________________________________

11、你的不良道德行为习惯主要有：

A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为

12、你的不良生活行为习惯主要是：

A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋 Ｆ其他

13、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？

Ａ有 Ｂ没有

14、老师做家访的情况：

A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有

15、学校开家长会的情况：

A每学期1—2次 B每年1次 C不清楚

16、学校有没有留守儿童心理疏导老师

Ａ有 Ｂ没有

“点亮心路，圆梦儿童”调查问卷

调查时间：

调查地点:公园

调查对象：社会人士

调查方式：问卷

调查目的：这次调查的主要对象是社会人士不在局限于学校，为了了解社会人士对残障儿童的认识以及了解到他们对残障儿童的关注度，以此来呼吁社会人士多多关注残障儿童，让残障儿童感受到来自社会的关爱以及关心，让他们快乐的成长。

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内

1、您今年几岁？

A 18-22 B 23-30 C 31-40 D 41-50 E 51-60

2、您对残障儿童是否有些了解？

A 从来没听说过 B 有听说过但不是很了解

C 有一定的了解 D 十分了解

3、您通过什么途径了解到关于残障儿童的信息？（多选）

A 报纸电视等媒体 B 周边人

C 网络 D 其他

4、您是否经常做有关于残障儿童的义务工作？

A 不是或偶尔 B 一般 C 经常

5、如果残障儿童机构给您提供做义工的机会，您愿意做志愿者吗？

A 愿意 B不愿意 C 视情况而定

6、您觉得政府应该怎样加大对特殊儿童的帮助？（多选）

A 完善保障权利的法规

B 投入经费，支持相关事业

C 给予家庭帮助

D 其他

7、您认为残障儿童除了需要社会的保障之外还需要什么？（多选）

A 社会人士的接纳和关爱

B 生活最基本技能的学习

C 工作技能的学习

D 针对性的心理辅导

E 其他

8、您认为目前对残章儿童的帮助存在哪些不足？（多选）

A 政府关注度不高

B 人们对残障儿童存在歧视

C 家庭缺乏关爱

D社会保障措施不足

9、您认为当代大学生应该怎样去帮助残障儿童？

10、您认为应该如何解决残障儿童的学习问题？（多选）

A 成立技能培训中心，让残障儿童学习技能就行了

B 成立康复中心，专门收治和让残障儿童学习

C 成立特教学校，让残障儿童学习

D 在普通学校开办残障儿童班，配专业老师任教 E 让残障儿童随班就读普通校