2.输卵管结扎手术

输卵管结扎手术知情同意书

经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。

通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。

我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。

受术者（或家属）签名： 张 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日

高 危：（是 否√）

输卵管结扎手术记录

（一）术前记录

姓名： 张XX 年龄：26岁 职业： 农民 就诊日期： 2012 年 11月15 日 家庭住址： 兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 邮编： 5624XX 月经史：初潮年龄： 13 岁 经期： 4-5 天 周期： 28 天 经量：多／中√／少

痛经：无√／轻／重 末次月经： 2012 年 11 月 7 日

婚育史：未婚／已婚√，孕次： 2 次 产次： 2 次，哺乳：是√／否（ 2 个月） 末次分娩日期： 2012 年9 月 5 日 方式： 平产 现有子女： 1 男 1 女 引（流）产次数： 0次，末次引（流）产日期：/ 年 / 月 / 日，方法 /

主诉： （生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术

避孕史： 2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。

既往病史： 否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。

过敏史： “磺胺”过敏史

体格检查：体温： 36.6 ℃ 脉博： 84 次/分 血压： 104 / 76 mmHg

甲状腺：无肿大 心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺： 呼吸音清 肝： 无肿大 脾：无肿大 腹部压痛： 无 其他： 无特殊

妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫：位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好

附件：双附件区未扪及包块及增厚 ，无压痛 其他： 未发现异常

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辅助检查：血常规： WBC7.2X10/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-） 凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝

血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S 妊娠试验： 尿HCG 阴性 白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌

肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78 umol/L

B超： 子宫双附件未见异常 其他： ------

医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15 日

诊断： 适宜输卵管结扎

（二）手术记录

姓名： 张X X 年龄： 26 岁 床号： 3 手术日期：2012 年 11 月 15 日 手术时期：系月经周期第/天，哺乳期 2 月，闭经（是／否√），剖宫产同时、人流、

引产、分娩后/天，其他：/

术前用药： 无 麻醉方法： 局麻 麻醉药（剂量）： 2%盐酸利多卡因20ml 效果： 佳（好） 腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（3—4cm） ，切口方式：（横切口√／直切口） 术中探查：输卵管：左侧： 未见异常 右侧： 未见异常 卵 巢：左侧： 未见异常 右侧： 未见异常 取管法：指板法√／吊钩法／卵圆钳夹取法，其他： / 找管情况：左侧：易√／难（详述） / 右侧：易√／难（详述） / 手术方式：抽芯近端包埋法√／银夹法，其他： / 结扎输卵管部位：左侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm

右侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm

术中出血量： 5ml 附加手术： 无 术中特殊情况记录： 无 手术者签名：谭X X 助手签名： 陈X X 巡回护士签名： 邹X X

日期：2012 年 11 月 15 日

（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）

子 宫： 前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛

术中出血处理： 钳夹止血

术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察； 给予抗生素预防感染。

手 术 护 理 记 录

姓名张X X 性别女 年龄 26 体重49 kg 科室计生 床号 5住站（所）号 20 12136

√无 □有 手术日期2012 年 11 月 16 日 手术间 1 药物过敏：□

手术名称 经腹双侧输卵管结扎术

术前诊断 适宜输卵管结扎

第1页

器械护士签名： 谭X X 娄X X 巡回护士签名： 娄X X （第2 页）

输卵管结扎术生殖健康教育处方

 术后请您注意：

1．应住站，卧床休息6小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。 2．半流食2天或普通饮食。

3．如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。

4．根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染；出现腹痛、发热时可在医生指导下对症治疗。

5．外缝丝线5天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。

6．保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。

7．按医嘱返诊复查。术后1个月随访。

8．输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为2‰左右，如果停经必须及时检查是否怀孕。

9．如有不适，随时就诊。 10：其他注意事项：

医师（签字/章）： 谭 X X 2012 年 11 月 15日 咨询电话： 323XXXX(服务站电话)

输卵管结扎手术后随访记录

姓名： 张 X X 年龄：26岁 住址：兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 手术名称： （经腹）双侧输卵管结扎术 手术日期：2012 年 11 月 15日 施术单位： 黔西南州XX计划生育服务站 手术医生：谭 X X

特殊记录： 无特殊情况。

化 验 报 告 粘 贴 单

粘贴

姓名张 X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012136 文书号2012136

胶

水

2012．01.15 血常规

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2012．01.15 肝功能

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2012．01.15 凝血功能

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2012．01.15 尿常规+尿HCG

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2012．01.15 白带常规

检 验 单

姓床

姓床

临时医嘱单

长期医嘱单

日常诊疗服务记录

（至少每日记录一次）

科别 计生科 床号 5 住院（站）号 2012136 文书号136 姓名 张X X 性别 女 年龄26

2012.11.16.14：30

今日上午10时在局麻下行双侧输卵结扎术，术中顺利，出血量约5ml,安返康复室。受术者精神、饮食 好，诉腹部伤口疼痛，可耐受，小便已自解，黄清。查T36.8℃P78次/分R17次/分BP102/76mmHg,腹部 伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观，

谭X X

2012.11.17.8：30

今日术后第一天，受术者诉腹部伤口疼痛较前减轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.5℃ P76次/分R18次/分BP100/70mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观。

谭X X

2012.11.18.9：30

今日术后第二天，受术者诉腹部伤口疼痛轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.8℃ P70次/分R19次/分BP102/74mmHg，今行腹部伤口换药，见切口对合好，无红肿、硬结及渗液。今日停 抗生素预防感染治疗，继观病历变化。

谭X X

2012.11.18.9：30

今日术后第三天，受术者诉腹部伤口疼痛轻微，精神饮食可，大小便自解，无异常。可自由活动 查T36.4℃P78次/分R18次/分BP102/76mmHg，腹部伤口敷料清洁干燥。准予出院。嘱按生殖健康处方 指导出院后康复，定期随访，不适随诊。

谭X X

以下空白

住站（所）医疗文书首页

2（1.男2.女） 年龄 26 婚姻□1（1.未 2.已 3.离 4.丧 5.再） 姓名张X X 性别□

职业 农民 出生地 贵州 省（市） 兴义 县（区） 民族 汉 国籍 中国 身份证号 [**************]XXX 工作单位及地址兴义市乌沙镇云脚村三组电话 1398509XXXX邮政编码 5624XX 入站（所）日期： 2012 年 11月15 日 8:30 时 入站（所）科别：计生床： 5

转科科别： 无 出站（所）日期2012 年 11月19日 9 时 出站（所）科别：计生床： 5 实际住站（所）天数 4 天

3（1.危 2.急3.一般）门（急）诊诊断： 适宜输卵管结扎 入站（所）时情况□

损伤、中毒的外部因素：

/

病理诊断： / 病理号 X线号 B超号

1 术前与术后□1 临床与病理□0 B超与病理□0 诊断符合情况：入站(所)与出站(所) □

0（0.未做1.符合2.不符合3.基本符合4.不能肯定）放射与病理□ 抢救0 次 成功 0 次 1（1.A 2.B 3.AB.4.O5.其他）Rh□2（1 阴性 2阳性）输血反应□1（1.未输血2.有血型□

反应3.未输）

科主任： 谭X X 主（副）主任医师： / 主治医师： 谭X X 1（1.甲2.乙3.丙）质控医师：孙X X 质控护士：娄X X 病案质量□

输血品种：1.红细胞 / 单位2.血小板 / 单位3.血浆 / ml4.全血 / ml5.其他 / ml

1（1.A 2.B 3.C 4.D）病案质量评定□1（1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级）病例分型□

质控签名： 孙X X 娄X X 床位/ 护理/西药 / 中成药 / 检查 / 治疗 / 放射 / 麻醉 / 陪护 / 化验/ 输血 / 输氧 / 接生 / 手术 / 其它 / 住站所费用总计： 0 元