系统性毛细血管渗漏综合征一例

　　患者，男性，54岁，因“反复乏力伴水肿8年，加重3个月”于2010年6月30日入浙江大学医学院附属邵逸夫医院。患者8年前劳累后出现全身无力、尿少呈黄色、口干、四肢水肿，测血压（BP）70/26 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血红蛋白（Hb）221 g/L，血白细胞（WBC） 42.9×109L -1，血肌酐（Cr） 200 μmol/L，血白蛋白（ALB）23 g/L，血肌酸激酶同工酶MB（CK-MB） 43 U/L；其他如血超敏肌钙蛋白I（TnI）、抗链球菌溶血素O （ASO）、类风湿因子（RF）、甲状腺功能、皮质醇、流行性出血热抗体、肥达氏反应、心脏和腹部B超、垂体MRI等均阴性。前期予补液扩容升血压，后期予利尿等支持治疗后好转。8年内反复发作达6次，期间测核周型-抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）、HbcAb、HbeAb阳性，血IgM轻度偏低（0.96 g/L），其它肝炎系列、自身免疫系列及IgA、IgG、CD4、CD8、甲状旁腺激素（PTH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、骨特异性碱性磷酸酶（B-ALP）、C1酯酶抑制物（C1INH）、Coomb’s试验、生殖激素、肿瘤指标、骨髓活检、尿本周氏蛋白（BJP）、尿蛋白电泳、甲状腺ECT、全身骨骼PET、肾上腺CT、上消化道造影等检查全示正常范围，均治疗1周左右后好转。近3个月来复发加重，出现四肢、颜面水肿，伴胸闷气促，体检肺底可及湿啰音，双侧径前瘀斑，血气示Ⅰ型呼吸衰竭，予气管插管、呼吸机支持，CK进行性增高，最高达28 659 U/L。治疗上首先予呋塞米针40 mg静注利尿；激素甲强龙针80 mg/8 h 静注一周，后逐步减量至80 mg/d静注；多索茶碱针200 mg/12 h 静滴；沙丁胺醇气雾剂200 μg 、特布他林气雾剂500 μg/8 h雾化吸入，稳定内皮细胞膜，减轻毛细血管渗漏；以及连续肾脏替代治疗（CRRT）和血浆置换维持内环境稳定，减轻肾脏压力，其中CRRT置换液流速为常规剂量，35 ml/（kg·h）；抗生素头孢哌酮/舒巴坦钠 3.0 g/12 h iv预防性使用，治疗9 d后脱离呼吸机。12 d后转至普通病房，改成续服甲强龙片8 mg /d、特布他林片5 mg，3次/d，3周后出院。出院后停用口服激素，带特布他林片2.5 mg，3次/d口服预防。随访2年，未有复发。 　　讨论 系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome， SCLS），也称Clarkson病，临床上较少见，可分为三类：特发性、皮肤病相关性和药物诱导性，其中第一类相对多见。此病呈可逆性反复发作，发作周期报道为3～4 d到20年不等，本例患者发作间隔1月至4年；其发生机制可能与免疫调节紊乱及内皮细胞凋亡有关。SCLS可在疲劳体虚、发热流涕、呕吐腹泻、腹痛肌痛时发生，也可无明显诱因，血浆大量外渗导致机体水肿，主要发生在四肢躯干及脸部，而心包腔、胸膜腔等积液较少见。临床上需与脓毒症、过敏性休克、血管性水肿、意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、POEMS综合征等区别，其中遗传性血管性水肿存在C1INH的下降，MGUS血清中存在M蛋白峰，骨髓增生活跃，可进展为多发性骨髓瘤。报道SCLS亦多伴有M蛋白升高，有时与MGUS有重叠。本例患者经过多次全面检查，基本排除上述疾病，亦未见异常免疫球蛋白单克隆增生，分类上属特发性。SCLS因血管功能障碍，大量血浆外渗而引起四肢水肿、低蛋白血症、血液浓缩，甚至休克，临床上也可出现肌肉痛、肌溶解、骨筋膜室综合征和深静脉血栓形成等现象，急性期常无蛋白尿，但出现肌溶解后可有肌红蛋白尿。本例患者发作时出现四肢颜面水肿、血液浓缩及低血容量性休克，后期发生了较严重的横纹肌溶解。本病治疗上以综合支持治疗为主，尚无特异方法。急性渗出休克期，应积极补液扩容，使用血管活性药，复苏至能维持重要脏器灌注；恢复期应避免肺水肿、心衰等发生。茶碱类药和β2受体激动剂可降低内皮细胞的高通透性，早期使用可减轻渗出，也可预防复发，输注免疫球蛋白也有一定疗效。本例患者住院期间及时给予多索茶碱、沙丁胺醇、特布他林治疗，好转出院后予口服预防，恢复良好。 　　（收稿日期：2012-07-18） 　　（本文编辑：沈惠云） 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.011 　　作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科 　　P49