[未审核]{朱家平}科一病区质量与安全管理小组活动记录

骨科一病区医疗质量与安全管理小组

一、组成及分工

组 长：李朝阳 副组长：周立平 陈攀峰

成 员：乐小林 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽

质控员：周立平

具体分工：

李朝阳：作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任

人，全面负责本病区医疗质量与安全管理工作。

周立平：协助科主任对本病区医疗质量与安全管理工作并负

责质控小组活动小组记录、病案管理、医院规章制度及文件汇编、

技术档案管理、疑难病例讨论记录本、危重病例抢救记录本、死

亡病例讨论记录本、排班本、医院服务登记等工作

陈攀峰：负责院感护理管理、医院服务登记等工作

朱家平：负责非计划再次手术与非计划重返住院记录本、住

院超过30天患者讨论记录本等工作

邓建华：负责临床路径与单病种记录、医疗技术管理等工作

吴 乐：负责输血管理、院感管理、药事与药物治疗管理等

宗鹏飞：负责医疗诊疗规范、业务学习培训与考核资料、科

室应急预案、科研教学资料等工作

李 强：负责会诊登记本、医疗安全登记本、交接班记录本

宗 炬：负责随防、预约登记本、危急值登记盒等工作

二、职责

科主任作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任人全

面负责病区医疗质量与安全工作。科室质量与安全管理小组成员协助

科主任对本病区医疗质量与安全管理工作。

1、在医院医疗质量与安全管理委员会领导下，负责制定并实施

本科病区医疗质量与安全管理工作计划和工作目标。

2、认真学习医院医疗质量与安全的规定并组织实施，做好核心

制度落实，做好医疗活动环节的规范操作、文书书写规范及各种诊疗

方案实施。

3、认真做好本科室病区医疗质量与安全的日常自查自纠工作，

并做好质量检查记录。

4、开展本病区医疗质量教育，不断强化医护人员质量意识。

5、每月召开小组会，讨论本病区医疗质量运行情况，对病区关

键环节、和薄弱环节存在的质量与安全问题、缺陷、隐患等进行分析，

并提出改进措施。

6、组织小组成员对本病区医疗差错和医疗纠纷、医疗事故进行讨论、分析、上报、总结。分析病区发生的医疗缺陷的原因、性质，制定改进或控制措施。

7、组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。积极开展新技术、新项目。

12 月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录 日 期：2015年12月31日 主持人：李朝阳

参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）12月入院人数116人、出院人数123人、手术人数80台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有一例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）.本月骨科一病区药占比为30%，基本上做到合理用药

6）.本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为90%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）上报医疗安全（不良）事件一例数

8）本月无院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1. 运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分

内容缺项。

2. 个别医师输血记录欠规定书写

3. 个别医师对抗菌药物使用欠合理，有超时使用现象

4. 个别医师对医疗垃圾分类没有做到位

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习抗菌药物规范，要求所有医师合理用药

3. 加强院感知识学习，要求所有医师熟悉院感知识，并做到无菌操作

上次问题改进效果追踪：

16年1月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录 日 期：2016年1月29日 主持人：李朝阳

参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年1月入院人数148人、出院人数146人、手术人数99台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有一例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行。

3）出现1例2周内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）本月骨科一病区药占比为32%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为91%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）无医疗安全（不良）事件

8）本月有2例院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1． 运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部

分内容缺项。

2． 个别医师输血记录欠规定书写

3． 个别医师出现患者知情告知书漏签

4． 个别医师术后记录不及时

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习二甲评审有关文件.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

医疗文书书写及时性较上月明显好转

日 期：2016年2月29日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年2月入院人数144人、出院人数195人、手术人数103台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有2例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行。

有1例股骨干骨折进入临床路径，因转回本地医院治疗而退出。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）本月骨科一病区药占比为30%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为92%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）已上报2例医疗安全（不良）事件

8）本月有1例院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。

2.个别医师出现未填写入院患者病情评估表

3.个别医师术后记录不及时，缺大小便报告单

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习二甲评审有关文件.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

医疗文书书写及时性较上月明显好转

日 期：2016年3月30日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年3月入院人数112人、出院人数118人、手术人数74台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有2例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行中，1例车祸患者要求延期出院出现变异退完成临床路径，1例患者中途拒绝手术出现变异退出临床路径。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）本月骨科一病区药占比为27%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为94%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）已上报7例医疗安全（不良）事件（医疗方面）

8）本月有1例院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。

2.个别医师出现未填写入院患者病情评估表

3.个别医师术后记录不及时，病例首页有部分缺项

4.出现手术记录内左右错误

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习二甲评审有关文件.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

医疗文书书写及时性较上月明显好转，差错明显减少.

日 期：2016年4月30日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年4月入院人数137人、出院人数139人、手术人数85台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有1例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行，完成临床路径，未出现变异退出。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）本月骨科一病区药占比为26.66%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为95%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）已上报1例医疗安全（不良）事件（医疗方面）

8）本月无院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师未签字、有部分内容缺项。

2. 病例首页有部分缺项、入院记录男性出现胸式呼吸记录

3.个别医师术后记录不及时

4.出现手术记录内左右错误

5.个别医师出院病例未及时完成

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习二甲评审有关文件.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

1.医疗文书书写及时性较上月明显好转，差错明显减少.

2.以往出现手术记录内左右错误现象得到纠正

日 期：2016年5月30日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 宗鹏飞 宗炬 李强

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年5月入院人数137人、出院人数135人、手术人数131台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有1例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行，因患者要求延迟二天出院而出现变异。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）无非计划再次手术病例

5）本月骨科一病区药占比为27.38%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为96%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）本月无医疗安全（不良）事件（医疗方面）上报

8）本月已上报二例院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师未签字、有部分内容缺项。

2. 病例首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误。

3.个别医师术后记录不及时

4.个别医师出院病例未及时完成

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字

2.加强学习二甲评审有关文件.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

1.医疗文书书写及时性较上月明显好转，差错明显减少.

2.以往出现手术记录内左右错误现象得到纠正

16年6月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录

日 期：2016年6月30日 主持人：李朝阳

参加人员（签名）：

李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 宗鹏飞 宗炬 李强

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年6月入院人数135人、出院人数131人、手术人数77台，无住院及手术死亡病例。

2）本月有1例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行，住院11天，顺利完成临床路径，无出现变异。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）本月有1例非计划再次手术病例，患者2016年1月在本院行右胫腓骨骨折切开内固定术，6月17日因右胫骨骨不连内固定断裂再次入院手术，分析原因为右胫骨粉碎性骨折骨不连致内固定断裂。

5）本月骨科一病区药占比为27.68%，基本上做到合理用药

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为97%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）本月医疗安全（不良）事件（医疗方面）上报1例，患者住院期间出现尿路感染，治疗3天后治愈。

8）本月已上报3例院感病例、护理质量良好、无差错、

9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.. 病例首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误、主要诊断错误、手术编码错误。

2.个别医师术后记录不及时

3.个别医师出院病例未及时完成

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强医疗文书书写规范学习。

2.加强学习病例首页规范书写.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

1. 运行病历检查医师书写内容及时完成及上级医师签字。

明显好转，差错明显减少.

2. 个别医师术后记录不及时得到纠正

16年7月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录

日 期：2016年7月30日 主持人：李朝阳

参加人员（签名）：李朝阳 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 宗鹏飞 宗炬 李强 张丽

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）1）2016年7月入院人数131人（较上月减少2.9%）、出院人数141人（较上月增加7.6%）、手术人数97台（较上月增加26%），有住院死亡1例（交通事故致骨盆骨折及多处开放性损伤），无手术死亡病例。

2）本月有1例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行，住院8天，顺利完成临床路径，无出现变异。

3）未出现2周、1个月内再入院病例

4）本月有1例非计划再次手术病例，患者2016年7月5日在本院行左足严重皮肤撕脱伤清创术后14天，行游离皮瓣移植术后2天出现皮瓣大面积坏死，7月7日再次行游离皮瓣移血管探查术+坏死皮瓣切除+腓肠神经营养皮瓣转移修复术。分析原因为游离皮瓣血管出现血栓造成皮瓣坏死。

5）本月骨科一病区药占比为27.58%，未超过28%指标。

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为97%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）本月医疗安全（不良）事件（医疗方面）上报3例，其中2例（同患者）行游离皮瓣移植术后2天出现皮瓣大面积坏死，行再次手术，另1例患者住院期间出现药物过敏，处理后治愈。

8）本月已上报1例院感病例，患者左胫骨骨折术后9个月切口轻度感染，分析原因考虑1.术后局部血运差2.个人卫生3.内固定反应。护理质量良好、无差错、

9）重点疾病与重点手术暂无统计数据、有死亡病例1例

10）无投诉。

存在问题及原因分析：

1.个别医师出现手术后有关记录不及时

2. 个别医师出现入院记录女性月经史漏记录

3.个别医师出院输血记录未按规范书写

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强手术有关记录规范书写。

2.加强输血记录规范书写.

3.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

1.首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误、主要诊断错误、手术编码错误较上月明显减少，但还有待改进。

2. 运行病历检查基本上能及时完成

16年8月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录 日 期：2016年8月30日 主持人：李朝阳

参加人员（签名）：

李朝阳 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐

宗鹏飞 宗炬 李强 吴志圣 张丽

记录者：周立平

活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，）

1）2016年8月入院人数133人（增加2例，较上月增加1.5%）、出院人数128人（较上月减少13例，减少9.2%）、手术人数93台（较上月减少4台，减少4.1%），无住院、手术死亡病例。

2）本月有1例肱骨髁上骨折进入临床路径，按临床路径规范进行第四天，检查出有“心脏病”，出现变异，退出临床路径。

3）出现1例2周再入院病例（患者危齐华2016年07月16日在我院行右桡骨小头骨折切开复位内固定术，当时切口愈合良好，7月20日自动出院，7月27日出现切口感染再次入院，经切口换药、抗感染治疗，于8有22日治愈出院）、无1个月内再入院病例。

4）本月无非计划再次手术病例。

5）本月骨科一病区药占比为28.04%，超过28%指标0.04%。

6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为97%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。

7）本月无医疗安全（不良）事件（医疗方面）。

8）本月已上报1例院感病例，（2016年07月16日在我院行右桡骨小头骨折切开复位内固定术，当时切口愈合良好，7月20日自动出院。7月27日出现切口感染再次入院，经切口换药、抗感染治疗，于8有22日治愈出院。分析原因考虑1.术后局部血运差2.个人卫生3.内固定反应。

9）护理质量良好、无差错、

10）有重点疾病12例（累及身体多个部位的损伤），无重点手术，无死亡病例。

11）无投诉。

存在问题及原因分析：

1. 病例首页按DRGS管理后个别医师出现主要诊断错误、手术编码错误

2. 个别主刀医师手术后有关记录未及时签字

3.个别医师出院输血记录未按规范书写

改进措施：（措施应为能够实施）

1.加强病例首页DRGS管理方面内容学习

2.加强科内监督与管理

上次问题改进效果追踪：

1. 输血记录基本上能按规范书写

2. 运行病历检查基本上能及时完成，个别医师出现手术后有关记录不及时完成现象得到改善