第四节.少阳病兼变证 一变证治则二.兼太阳.太阴表证

第四节、少阳病兼变证

一、少阳变证治则：

原文267、若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

语译：少阳病治法为和解，宜用小柴胡汤。若误用吐下发汗温针等法，小柴汤症不存在，出现谵语，为误治后形成坏病，说明病情向危重方向发展，此时宜祥细审辩，综合脉证而选用合适的治疗方法。

提要：少阳病误治后的变证与救治法则。

分析：少阳禁用汗、吐、下。若用汗、吐、下、温针后，病情大变，成为坏病者，不能再用柴胡汤，要根据证侯，辩证施治。

二、兼太阳、太阴表证：

原文146、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

解词：(1)支节烦疼——烦，汉.郑玄注《周礼》：“烦，犹剧也”。支节烦疼，即四肢关节剧烈疼痛。

(2)心下支结——即患者自觉心下有物支撑结聚。

语译：伤寒六七日，见发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，这是太阳兼太阴中风，表证未罢，同时并见少阳之证，为太阳、太阴、少阳并病，可用柴胡桂枝汤治疗。

分析：提要：少阳兼太阳、太阴的证治。

成因：太阳、太阴表邪不解，邪入少阳。

症状：发热微恶寒——属太阳表证之轻者。

支节烦疼（四肢肌肉和关节剧烈疼痛）——太阴所主的四肢末稍被风寒邪气所伤而导致四肢剧烈疼痛。伴见脉浮等。

微呕，心下支结（胸胁间似有东西顶搁着，若痞满而似有形）——微呕属少阳胆热犯胃之轻者。心下支结属少阳经脉受邪，经气不利所致。

郝万山教授认为本证为太阳、少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。

辩证要点：发热微恶寒，支节烦疼，微呕，胸胁心下微满，伴舌苔薄白，脉浮弦。

病机：邪犯少阳，表证未解。

治法：和解少阳，兼以解表。

方药：柴胡桂枝汤。

桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两。

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

折现代用量：桂枝8g，黄芩8g，人参8g，炙草5g，半夏10g，芍药8g，大枣2枚，生姜8g，柴胡20g。

水煎取汁，分温3服。

方解：桂枝汤——解肌祛风，调和营卫，治太阳之表；

柴胡汤——和解少阳，宣展枢机，治半表半里。

二方合用，为太少表里双解之剂。

本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。用小柴胡汤和解少阳，通利枢机；桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以治太阳之表，并疏通经脉，祛除四肢末稍的风寒邪气。

现代应用：郝万山说：我常用本方治疗以下病证：1、外感病，既有少阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者；2、肝胆疾病，如慢性肝炎、胆囊炎、胆结石等又伴见四肢关节疼痛者；3、痹证伴肝气郁结者；4、神经证、身心疾病，出现周身窜痛，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者；5、精神抑郁躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。6、脂膜炎，症见脂肪富集的部位如腹部，大腿内侧，出现皮肤泛红，皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热、怕冷、乏力等全身症状，用本方后疗效很好。7、不安腿综合征，症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，安静状态下症状加重，以致不得入眠。此证可单用桂枝汤，如伴有抑郁等表现，则选用本方加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍可用至30-50g。

余泽运认为：本方具有调和营卫、解肌祛风、和解少阳、疏利三焦、扶正祛邪的作用。近年用本方加减化裁治疗体虚外感或外感日久病情迁延，低热不退，肢软乏力者，疗效卓著。

案例63——体虚感冒

王某，男，65岁，本村人，2012年7月30日诊。

患者素禀体虚，有慢支史十余年，近半年频频感冒并发肺部感染，每次感冒需输液广谱抗生素方能控制。此次感冒已输液一周，昨天停药，今又发热，因病情反复不易控制，特来我处要求用中药治疗。

刻诊：患者体瘦如柴，少气无力，诉微寒发热，四肢烦痛，时时自汗出，恶心欲吐，食欲不振，胸胁胀满，口苦心烦，舌质淡，苔薄白，脉浮弦而数。

诊断：体虚感冒，邪留太阳、少阳，正虚邪恋，枢机不利。

治宜和解枢机，扶正祛邪。方选柴胡桂枝汤。

柴胡18g，黄芩12g，半夏12g，仙鹤草30g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣8枚。2剂，水煎服。

服药1剂，发热退，食欲开。2剂服完，诸症消失。

按：此患素禀体虚，复感外邪。证见微寒发热，四肢烦痛，自汗恶心，食欲不振，胸胁胀满，口苦心烦。乃因正虚不能驱邪外出，致邪留太阳、少阳，正虚邪恋，枢机不利所致。方用小柴胡汤和解少阳，通利枢机；桂枝汤调和营卫，解肌祛风。本人近年用本方加减化裁治疗体虚外感或外感日久病情迁延，低热不退，肢软乏力者40余例，疗效卓著。                   （余泽运医案）