工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：**市****公司

乙方：BBB（系AAA妻子），（身份证号*************）

AAA因工作原因于2014年*月*日在******工地受伤，经抢救无效，于2014年*月*日

死亡。AAA，男，住址：**省**县**乡**村*组，身份证号码：**************，供养及家

庭成员情况如下：

母亲：姓名 CCC 身份证号：****************** 年龄70岁妻子：姓名 BBB 身份证号：****************** 年龄45岁

儿子：姓名 DDD 身份证号：****************** 年龄 28岁女儿：姓名 EEE 身份证号：****************** 年龄 25岁

现乙方及AAA供养人和全体亲属委托（特别授权）FFF（身份证号：

****************** ）和GGG（身份证号：****************** ）处理AAA死亡的相

关善后事宜。乙方及被委托人保证在签署本协议时，确认上述人员为AAA的全部供养人

和直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，

已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。

为妥善解决AAA死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤

保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》（沪府令93号）等有关法律法规规定，本着平

等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、甲方一次性补偿给乙方一次性伤亡补助金、供养亲属怃恤金、丧葬补助金、精神

抚慰金、交通费、住宿费等一切费用，共计人民币万元整（￥元）

2、支付方式：

①甲方在签订本协议后，支付给乙方赔偿总额的50%，由乙方出具收款手续，之后甲方配

合乙方办理火化等相关手续。

②甲方在拿到殡葬证及火化证后，立即支付剩余的50%余款。

③甲方将赔偿金支付到乙方确认账号。（账户名：账号：）

3、乙方收到全部补偿款后，此事处理以告终结，乙方供养人及亲属不得以任何理由

向甲方主张任何权利和要求。

4、AAA死亡后，给供养人衍生的后果由乙方自行负责。

5、乙方负责赔偿款项在供养人亲属间依法合理分配，由此引起的争议概由乙方负责，

与甲方无关。

第1页共2页

6、乙方签订本协议前，须提供本人、供养人、子女等直系亲属的身份证明，并作为附件。

7、本协议是双方真实的自己意思的表示，且公平合理。

8、协议签定后再无其它争议，任何一方不得反悔。

9、本协议一式五份，签字生效。

附身份证复印件

甲方：**市****公司

代表签字：

年月日

乙方及亲属：（签字及印章）见证方：（签字及印章）第2页共2页日期日期